全身麻酔の導入時に使用される薬剤の気道保護に対する効果の一般集団に関する研究

バックグラウンド

上部食道括約筋は、輪状軟骨の後ろにある高圧ゾーンで、誤嚥から気道を保護します。 それは 2 つのゾーンに分布する横紋筋繊維から成ります: 鼓咽頭筋に対応する急速な単収縮斜め繊維と、輪状咽頭筋に属する急速であるがほとんど遅い単収縮水平繊維です。 これにより、括約筋は一定の基礎緊張を維持することができますが、同時に、反射に対して迅速に反応します (1)。

上部食道括約筋圧は非対称に分布し、横方向よりも前後方向に大きくなります。 ピーク前圧は、ピーク後圧よりも頭側に位置します (2)。

これにより、高解像度マノメトリーを使用しない限り、マノメトリック測定が困難になり、信頼性が低くなります。 上部食道括約筋の圧力は不安定です。年齢や意識レベルの低下とともに低下します。ストレス、不安、インスピレーション、発声によって増加します。 嚥下障害または胃食道逆流症を訴える患者は、圧力測定値の変化を示すことがあります(3)。

上部食道括約筋は、げっぷ中、嚥下、および食道括約筋反射、声門咽頭反射、咳などの気道反射に関与する動的機能を持っています (3)。

プロポフォールとセボフルランを催眠下濃度で使用した研究では、上部食道括約筋圧の低下と咽頭脱調整が示されました(4)。 鎮静用量のミダゾラムは、上部食道括約筋圧の低下に関係していました。 Vannerらは、ミダゾラム、チオペンタール、またはケタミンを使用して麻酔導入を行い、最後の1つを除いて、すべての薬物が上部食道括約筋圧の低下を引き起こしたと結論付けました. 同じ作業グループの別の研究では、プロトキシドとハロタンを使用した吸入麻酔と、チオペンタールを使用した静脈麻酔が比較されました。 上部食道括約筋圧は、チオペンタール下でのみ低下しました (5,6)。

誤嚥は上部食道括約筋だけでなく、下部食道括約筋とバリア圧にも依存するため、薬物がそれらにどのように影響するかを知ることが重要です。

Thörn K.らは、食道括約筋圧とバリア圧の低下に対するセボフルランの効果を研究し、両方で統計的に有意な低下が見られたことに異議を唱えました(8)。

一部の研究では、上部食道圧の低下におけるプロポフォールの影響は見出されていません (9)。

この研究では、上部食道括約筋圧に対するプロポフォール、エトミデート、およびチオペンタールの効果が評価されました。 それらのすべては、GABA (ガンマアミノ酪酸) 神経伝達物質の抑制効果を増強します。エトミデートとチオペンタールはまた、網状系を活性化する上行性を抑制します。 それらが意識レベルにどのように影響するかを測定するために、脳波信号の登録から得られるパラメーターであるエントロピーが使用されています。 具体的には、0.8 ～ 32 Hz の周波数範囲で計算するステート エントロピー (SE) が使用されました。 エントロピー モニタリングは、さまざまな催眠術を使用して検証されており、バイスペクトル インデックス (BIS) (10) として、他のタイプの EEG レコードと比較されています。

緊急手術を受ける患者の全身麻酔手順は、通常、「ラピッド シーケンス法」に従って行われます。 満腹の可能性に加えて、誘導中に気道保護機構が変化する可能性があります。 そのため、上部食道括約筋に影響を与えないか、影響を与えない催眠薬を見つけることが重要です。

患者と方法 2016 年 6 月 8 日の会議でマドリッドのクリニコ サン カルロス病院の倫理委員会によって正式に承認された (行為 6.1/16) 研究は、2017 年 1 月から 2019 年 7 月の間に実施されました。 プログラムされた手術のために全身麻酔を受ける43人の患者が含まれ、そのうち15人は研究への参加を拒否しました。 3人は嚥下障害または逆流テストに合格しませんでした。 5 人の患者がさまざまな原因で失われました (2 人はプローブに耐えられませんでした; 2 例ではプロトコルが失敗しました; 1 例ではマノメトリック測定に偏りがありました)。

最後に、この研究は 20 人の患者に減りました。12 人の男性と 8 人の女性で、年齢は 39 ～ 84 歳です。平均年齢は 65,05 歳 (13,13) でした。 麻酔リスクに関しては、患者の 15% が ASA I、55% が ASA II、30% が ASA III でした。 平均 (sd) 体格指数は 26.70 (4.24) kg/m2 でした。

書面によるインフォームド コンセントは、それを理解し、受け入れた後、自由に署名したすべての患者に説明されました。 患者は、受けている催眠薬に応じて、ランダムに 3 つのグループに分けられました。 調査の進行中、研究への参加を希望する人々を見つけるのが困難であったため、比較対象はプロポフォールとエトミデートの 2 つのグループのみに減らされました。 これにより、決定的な分布が説明されます。プロポフォール群の 8 人の患者。エトミデートグループで9人。 3 チオペンタール グループ。

それぞれのケースで 2 人の麻酔科医が研究協力者として働きました。 そのうちの 1 人は、プロトコルに従って誘導を進める責任を負い、別の研究協力者は、すべてのパラメーターの情報登録に専念し、各参加者に対応する単一のアーカイブに各患者についてすべてまとめて記録しました。 マノメトリーの専門家である胃腸病学を専門とする医師が、マノメータープローブを導入し、その後の測定を行う責任があり、彼の仕事を上記の他の2人の研究協力者の仕事と同期させました。

すべてのデータが記録されると、各患者にどの薬が投与されたかを無視した主治医が、すべての情報をまとめました。 各催眠薬には異なる色が割り当てられていたため、各患者は色と番号に関連付けられていました。 このようにして、結果の解釈への影響は回避されました。

プロトコルは次のとおりです。6 ～ 8 時間の絶食後、患者はエントロピー (スペクトル エントロピー モニタリング モジュール、Healthcare Technologies®)、心電図、パルスオキシメトリー、およびスフィンゴマノメトリー (S/5Avance® 用の血行動態および呼吸モニタリング モジュール、General Electric ）。 鎮静剤を使用せずに、咽頭から胃までの位置を特定するために、潤滑されたマノメトリック プローブが鼻孔から導入されました。 1 分後、患者がプローブに慣れ、落ち着くことができるようにします。 フェイスマスクを通して 10 lpm の酸素を受け取りながら、初期 (基礎) 圧力測定値を記録しました。 この時点で、催眠薬は 30 秒間投与されました。 (ラピッド シーケンス誘導をエミュレートするため) 次の用量で: プロポフォールの場合は 2 mg/kg、エトミデートの場合は 0.4 mg/kg、またはチオペンタールの場合は 4 mg/kg。 その後、エントロピーが 60 の値に達すると、上部食道括約筋圧の 2 番目の測定値が記録されました。 エントロピーが 60 以下に下がらない場合、催眠薬が意識レベルに影響を与えるのに必要な時間待機しました (反応の喪失、まぶた反射の喪失、頻脈などの交感神経系活性化の欠如などの臨床徴候)。または高血圧は、これらの場合の患者の意識状態の指標でした)。 マノメトリーを除くすべての測定値は、Datex-OhmedaTM S/5 Collect® を介して 1 秒間隔で記録され、データは Excel チャートに収集されました。 その後、マノメトリック、エントロピー、血行動態、呼吸測定を組み合わせてすべて分析されます。 酸素飽和度が 93% 以下の場合、または平均動脈圧が基礎から 20% 以上低下した場合、記録は停止されました。

統計分析 量的変数は、この研究では正規分布がないため、中央値および四分位範囲として記述されます。 サンプルのサイズが小さいため、パラメトリック テストは使用されません。 催眠が量的変数に及ぼす変化の研究は、ウィルコクソン検定を通じて行われます。 グループ間の違いを分析すると、サイズが小さいため、チオペンタール グループは考慮されません。 その結果、異なる催眠薬間の変数を比較するために使用される統計的検定には、チオペンタール群が含まれていません。 プロポフォールおよびエトミデート群の均質性は、研究中の変数のタイプ、定量的または定性的にそれぞれ応じて、マンホイットニー検定またはカイ二乗検定によってチェックアウトされる。 関心のあるパラメーター (上部食道括約筋圧; エントロピー) 低下の研究は、催眠薬が投与された後に彼らが実験する変化のパーセンテージを通じて行われます。 催眠薬の両方のグループ間のこれら 2 つの変数の関係は、Mann-Whitney 検定によって分析されます。 有意水準は 5% と見なされます。 使用した統計ソフトウェアは、IBM SPSS Statistics v21 です。