Onderzoek naar de algemene populatie van het effect op de bescherming van de luchtwegen van geneesmiddelen die worden gebruikt tijdens de inductie van algemene anesthesie

ACHTERGROND

De bovenste slokdarmsfincter is een hogedrukgebied, achter het ringvormige kraakbeen, dat de luchtweg beschermt tegen aspiratie. Het bestaat uit dwarsgestreepte spiervezels die in twee zones zijn verdeeld: snelle schuine vezels die overeenkomen met de tyropharyngeale spier en snelle maar meestal langzame horizontale vezels die behoren tot de cricopharyngeale spier. Hierdoor kan de sluitspier een constante basale toon behouden, maar tegelijkertijd snel reageren op reflexen (1).

De druk op de bovenste slokdarmsfincter is asymmetrisch verdeeld en is anteroposterieur groter dan lateraal. De voorste piekdruk is meer craniaal gelokaliseerd dan de achterste piekdruk (2).

Dit maakt manometrische metingen moeilijk en sommige onbetrouwbaar, tenzij manometrie met hoge resolutie wordt gebruikt. De druk van de bovenste slokdarmsfincter is labiel: deze neemt af met de leeftijd en verslechtering van het bewustzijnsniveau; terwijl het toeneemt met stress, angst, inspiratie en fonatie. Patiënten die dysfagie of gastro-oesofageale reflux verwijzen, kunnen gewijzigde manometrische metingen vertonen (3).

De bovenste slokdarmsfincter heeft een dynamische functie en neemt deel aan boertjes, deglutatie en luchtwegreflexen zoals: slokdarm-sluitspierreflex, glottic-pharynxreflex en hoesten (3).

Studies met propofol en sevofluraan in subhypnotische concentraties hebben een afname van de bovenste slokdarmsfincterdruk aangetoond, evenals farynxdescoordinatie (4). Midazolam in sedatieve doses was betrokken bij het verlagen van de bovenste slokdarmsfincterdruk. Vanner et al voerden een anesthesie-inductie uit met behulp van midazolam, thiopental of ketamine, en concludeerden dat, behalve de laatste, alle geneesmiddelen een verlaging van de bovenste slokdarmsfincterdruk veroorzaakten. In een ander onderzoek van dezelfde werkgroep werd inhalatie-anesthesie met protoxide en halothaan vergeleken met intraveneuze anesthesie met thiopental. De druk in de bovenste slokdarmsfincter daalde alleen onder thiopental (5,6).

Aangezien aspiratie niet alleen afhankelijk is van de bovenste slokdarmsfincter, maar ook van de onderste slokdarmsfincter en de barrièredruk, is het belangrijk om te weten hoe geneesmiddelen deze beïnvloeden: Thiopental, opiaten, dexmedetomidine en propofol kunnen de tonus van de onderste slokdarmsfincter verminderen (7).

Thörn K. et al. bestudeerden het effect van sevofluraan op de onderste slokdarmsfincterdruk en de barrièredruk, en maakten bezwaar tegen een statistisch significante daling in beide (8).

Sommige onderzoeken vinden geen implicatie van propofol bij het verlagen van de bovenste slokdarmdruk (9).

In dit onderzoek werd het effect van propofol, etomidaat en thiopental op de bovenste slokdarmsfincterdruk geëvalueerd. Ze versterken allemaal het remmende effect van GABA (gamma-amino-boterzuur) neurotransmisor; etomidaat en thiopental onderdrukken ook het oplopende activerende reticulaire systeem. Om te meten hoe ze het bewustzijnsniveau beïnvloeden, is entropie, een parameter verkregen uit elektro-encefalische signaalregistratie, gebruikt. Concreet werd State Entropy (SE) gebruikt, dat rekent over het frequentiebereik van 0,8 tot 32 Hz. Entropiemonitoring is gevalideerd met behulp van verschillende hypnotica, vergeleken met andere soorten EEG-records, zoals Bispectral Index (BIS) (10).

Algemene anesthesieprocedure voor patiënten die een spoedoperatie ondergaan, wordt meestal uitgevoerd volgens een "snelle volgordetechniek". Naast de mogelijkheid van een bestaande volle maag, kunnen de beschermingsmechanismen van de luchtwegen tijdens de inductie worden gewijzigd. Dat is de reden waarom het interessant zou zijn om een ​​hypnotische, niet te beïnvloeden of in mindere mate, bovenste slokdarmsfincter te vinden.

PATIËNTEN EN METHODEN Naar behoren goedgekeurd door de ethische commissie van Clínico San Carlos Ziekenhuis van Madrid tijdens hun vergadering op 8 juni 2016 (wet 6.1/16) werd de studie uitgevoerd tussen januari 2017 en juli 2019. Er werden 43 patiënten geïncludeerd die onder algemene anesthesie zouden gaan voor een geprogrammeerde operatie, waarvan: 15 weigerden deel te nemen aan het onderzoek; 3 slaagden niet voor dysfagie- of refluxtesten; 5 patiënten gingen verloren vanwege verschillende oorzaken (2 tolereerden de sonde niet; in 2 gevallen faalde het protocol; in 1 geval was er een vertekening in manometrische metingen).

Uiteindelijk werd de studie teruggebracht tot 20 patiënten: 12 mannen en 8 vrouwen, tussen 39 en 84 jaar oud; de gemiddelde leeftijd was 65,05 (13,13). Met betrekking tot anesthesierisico was 15% van de patiënten ASA I, 55% ASA II en 30% ASA III. De gemiddelde (sd) Body Mass Index was 26,70 (4,24) kg/m2.

Schriftelijke geïnformeerde toestemming werd uitgelegd aan alle patiënten die het vrijwillig ondertekenden nadat ze het begrepen en aanvaard hadden. Patiënten werden willekeurig verdeeld in 3 groepen, afhankelijk van de hypnotica die ze kregen. Tijdens de voortgang van het onderzoek, gezien de moeilijkheden om mensen te vinden die aan het onderzoek wilden deelnemen, werd de vergelijking teruggebracht tot slechts 2 groepen: propofol en etomidaat. Dit verklaart de definitieve verdeling: 8 patiënten in propofolgroep; 9 in etomidaatgroep; 3 in de thiopentalgroep.

Bij elke casus werkten twee anesthesiologen als onderzoeksmedewerkers. Een van hen was verantwoordelijk voor de voortgang van de inductie volgens het protocol, en een andere onderzoeksmedewerker was exclusief toegewijd aan de informatische registratie van alle parameters, waarbij alles samen voor elke patiënt werd geregistreerd in een enkel archief dat overeenkomt met elke deelnemer. Een arts gespecialiseerd in gastro-enterologie, expert op het gebied van manometrie, was verantwoordelijk voor het introduceren van de manometrische sonde en het uitvoeren van de daaropvolgende metingen, waarbij hij zijn werk synchroniseerde met dat van de andere twee bovengenoemde onderzoeksmedewerkers.

Nadat alle gegevens waren geregistreerd, verzamelde de hoofdonderzoeker, die negeerde welke medicatie aan elke patiënt was gegeven, alle informatie bij elkaar. Elke hypnotiseur was toegewezen aan een andere kleur, dus elke patiënt was gekoppeld aan een kleur en een nummer. Op deze manier werd elke invloed op de interpretatie van de resultaten vermeden.

Het protocol was als volgt: Na 6-8 uur vasten werden patiënten gecontroleerd met entropie (spectrale entropiebewakingsmodule, Healthcare Technologies ®), elektrocardiogram, pulsoximetrie en sfingomanometrie (hemodynamische en ademhalingsbewakingsmodule voor S/5Avance®, General Electric ). Een gesmeerde manometrische sonde werd door het neusgat ingebracht om het zonder verdoving van de keelholte naar de maag te lokaliseren. Na 1 minuut om de patiënt aan de sonde te laten wennen en rustig te worden. terwijl hij zuurstof van 10 lpm ontving via een gezichtsmasker, werd een eerste (basale) manometrische maat genoteerd. Op dit moment werd het hypnoticum gedurende 30 s toegediend. (om snelle inductie na te bootsen) in de volgende doseringen: 2 mg/kg voor propofol, 0,4 mg/kg voor etomidaat of 4 mg/kg voor thiopental. Daarna, zodra de entropie een waarde van 60 had bereikt, werd een tweede meting van de bovenste slokdarmsfincterdruk genoteerd. Als de entropie niet daalde tot 60 of minder, werd de nodige tijd gewacht tot het hypnoticum zijn effect had op het bewustzijnsniveau (klinische tekenen zoals verlies van respons, verlies van ooglidreflex, afwezigheid van activering van het sympathische systeem zoals tachycardie of hypertensie waren in die gevallen indicaties van de bewustzijnstoestand van de patiënt). Alle metingen behalve manometrie werden met een interval van 1 seconde geregistreerd via Datex-OhmedaTM S/5 Collect® en gegevens werden verzameld in een Excel-kaart. Later wordt het allemaal geanalyseerd door manometrische, entropie-, hemodynamische en ademhalingsmetingen te combineren. In het geval van zuurstofverzadigingswaarden van 93% of minder of gemiddelde arteriële druk die 20% of meer afdaalde van basaal, werd het record gestopt.

Statistische analyse Kwantitatieve variabelen worden beschreven als mediaan en interkwartielbereik omdat ze in dit onderzoek niet normaal verdeeld zijn. Vanwege de kleine omvang van de steekproef worden er geen parametrische tests gebruikt. De studie van de verandering die hypnotica veroorzaken op kwantitatieve variabelen wordt uitgevoerd door middel van de Wilcoxon-test. Bij het analyseren van verschillen tussen groepen wordt geen rekening gehouden met de thiopentalgroep gezien de kleine omvang ervan. Dientengevolge omvatten statistische tests die worden gebruikt om variabelen tussen verschillende hypnotica te vergelijken, de thiopentalgroep niet. De homogeniteit van de propofol- en de etomidaatgroep wordt gecontroleerd door Mann-Whitney- of Chi-kwadraattest, afhankelijk van het type variabele dat wordt bestudeerd, respectievelijk kwantitatief of cualitatief. De studie van parameters van belang (bovenste slokdarmsfincterdruk; entropie) daling wordt gedaan door het percentage verandering dat ze experimenteren nadat het hypnoticum is toegediend. De relatie tussen deze twee variabelen tussen beide groepen hypnotica wordt geanalyseerd met de Mann-Whitney-test. Het significantieniveau wordt beschouwd als 5%. De gebruikte statistische software was IBM SPSS Statistics v21.