Estudio en Población General del Efecto en la Protección de las Vías Aéreas de los Medicamentos Utilizados Durante la Inducción de la Anestesia General

FONDO

El esfínter esofágico superior es una zona de alta presión, detrás del cartílago cricoides, que protege las vías respiratorias de la aspiración. Consiste en fibras musculares estriadas distribuidas en dos zonas: fibras oblicuas de contracción rápida correspondientes al músculo tirofaríngeo y fibras horizontales de contracción rápida pero sobre todo lenta pertenecientes al músculo cricofaríngeo. Esto permite que el esfínter mantenga un tono basal constante pero, al mismo tiempo, responda rápidamente a los reflejos (1).

La presión del esfínter esofágico superior se distribuye asimétricamente siendo mayor anteroposterior que lateralmente. La presión anterior máxima se localiza más cranealmente que la presión posterior máxima (2).

Esto hace que las mediciones manométricas sean difíciles y algunas poco fiables, a menos que se utilice manometría de alta resolución. La presión del esfínter esofágico superior es lábil: disminuye con la edad y el deterioro del nivel de conciencia; mientras que aumenta con el estrés, la ansiedad, la inspiración y la fonación. Los pacientes que refieren disfagia o reflujo gastroesofágico pueden presentar alteraciones en las medidas manométricas (3).

El esfínter esofágico superior tiene una función dinámica, interviniendo durante los eructos, en la deglución y en los reflejos de las vías respiratorias como: reflejo esófago-esfínter, reflejo glotico-faríngeo y tos (3).

Los estudios con propofol y sevoflurano en concentraciones subhipnóticas han demostrado una disminución de la presión del esfínter esofágico superior, así como una descoordinación faríngea (4). El midazolam en dosis sedantes estuvo implicado en la reducción de la presión del esfínter esofágico superior. Vanner et al. realizaron una inducción anestésica con midazolam, tiopental o ketamina, concluyendo que, excepto este último, todos los fármacos provocaban una disminución de la presión del esfínter esofágico superior. En otro estudio del mismo grupo de trabajo, se comparó la anestesia inhalatoria con protóxido y halotano con la anestesia intravenosa con tiopental. La presión del esfínter esofágico superior solo descendió con tiopental (5,6).

Dado que la aspiración depende no solo del esfínter esofágico superior sino también del esfínter esofágico inferior y de la presión de la barrera, es importante saber cómo los afectan los fármacos: el tiopental, los opiáceos, la dexmedetomidina y el propofol pueden disminuir el tono del esfínter esofágico inferior (7).

Thörn K. et al estudiaron el efecto del sevoflurano sobre la presión del esfínter esofágico inferior y la presión de barrera, objetando un descenso estadísticamente significativo en ambas (8).

Algunos estudios no encuentran una implicación del propofol en la reducción de la presión esofágica superior (9).

En este estudio se evaluó el efecto de propofol, etomidato y tiopental sobre la presión del esfínter esofágico superior. Todos ellos potencian el efecto inhibitorio del neurotransmisor GABA (ácido gamma-amino-butírico); El etomidato y el tiopental también deprimen el sistema reticular de activación ascendente. Para medir cómo afectan al nivel de conciencia se ha utilizado la entropía, un parámetro obtenido a partir del registro de señales electroencefálicas. Específicamente, se utilizó State Entropy (SE), que calcula sobre el rango de frecuencia de 0,8 a 32 Hz. La monitorización de la entropía ha sido validada utilizando diferentes hipnóticos, comparándose con otros tipos de registros EEG, como el Índice Bispectral (BIS) (10).

El procedimiento de anestesia general para pacientes que se someten a cirugía urgente generalmente se realiza siguiendo una "técnica de secuencia rápida". Además de la posibilidad de que exista estómago lleno, los mecanismos de protección de las vías respiratorias pueden verse alterados durante la inducción. Por ello, sería de interés encontrar un hipnótico que no afecte o en menor medida el esfínter esofágico superior.

PACIENTES Y MÉTODOS Debidamente aprobado por el comité ético del Hospital Clínico San Carlos de Madrid en su reunión del 8 de junio de 2016 (act 6.1/16) el estudio se llevó a cabo entre enero de 2017 y julio de 2019. Se incluyeron 43 pacientes que iban a ser sometidos a anestesia general para cirugía programada, de los cuales: 15 rechazaron participar del estudio; 3 no pasaron pruebas de disfagia ni reflujo; 5 pacientes se perdieron por diferentes causas (2 no toleraron la sonda; en 2 casos falló el protocolo; en 1 caso hubo sesgo en las medidas manométricas).

Finalmente, el estudio se redujo a 20 pacientes: 12 hombres y 8 mujeres, con edades comprendidas entre 39 y 84 años; la edad media fue de 65,05 (13,13). En cuanto al riesgo anestésico, el 15% de los pacientes eran ASA I, el 55% ASA II y el 30% ASA III. El índice de masa corporal medio (sd) fue de 26,70 (4,24) kg/m2.

Se explicó el consentimiento informado por escrito a todos los pacientes que libremente lo firmaron después de haberlo entendido y aceptado. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en 3 grupos dependiendo de los hipnóticos que estuvieran recibiendo. Durante el avance de la investigación, dadas las dificultades para encontrar personas que quisieran participar en el estudio, la comparativa se redujo a solo 2 grupos: propofol y etomidato. Esto explica la distribución definitiva: 8 pacientes en grupo propofol; 9 en el grupo de etomidato; 3 en el grupo de tiopental.

Dos anestesiólogos trabajaron como colaboradores de investigación en cada caso. Uno de ellos se encargó de proceder a la inducción según dictaba el protocolo, y otro colaborador de la investigación se dedicó en exclusiva al registro informático de todos los parámetros, registrándolos todos juntos para cada paciente en un único archivo correspondiente a cada participante. Un médico especialista en gastroenterología, experto en manometría, fue el encargado de introducir la sonda manométrica y realizar las mediciones consiguientes, sincronizando su trabajo con el de los otros dos colaboradores de investigación mencionados anteriormente.

Una vez registrados todos los datos, el investigador principal, que ignoraba qué medicación se le había dado a cada paciente, recogía toda la información. Cada hipnótico había sido asignado a un color diferente por lo que cada paciente estaba asociado a un color y un número. De esta forma, se evitó cualquier influencia en la interpretación de los resultados.

El protocolo fue el siguiente: Después de 6-8 horas de ayuno, los pacientes fueron monitoreados con entropía (módulo de monitoreo de entropía espectral, Healthcare Technologies®), electrocardiograma, oximetría de pulso y esfingomanometría (módulo de monitoreo hemodinámico y respiratorio para S/5Avance®, General Electric ). Se introdujo una sonda manométrica lubricada a través de la fosa nasal para localizarla desde la faringe hasta el estómago sin sedación. Después de 1 minuto para permitir que el paciente se acostumbre a la sonda y esté tranquilo. mientras recibía oxígeno a 10 lpm a través de mascarilla facial, se anotó una medida manométrica inicial (basal). En ese momento se administró el hipnótico durante 30 s. (para emular la inducción de secuencia rápida) a las siguientes dosis: 2 mg/kg de propofol, 0,4 mg/kg de etomidato o 4 mg/kg de tiopental. Posteriormente, una vez que la entropía alcanzó un valor de 60, se registró una segunda medida de la presión del esfínter esofágico superior. En caso de que la entropía no descendiera a 60 o menos, se esperaba el tiempo necesario para que el hipnótico hiciera efecto sobre el nivel de conciencia (signos clínicos como pérdida de respuesta, pérdida del reflejo palpebral, ausencia de activación del sistema simpático como taquicardia o la hipertensión eran indicadores del estado de conciencia del paciente en esos casos). Todas las mediciones, excepto la manometría, se registraron con un intervalo de 1 segundo a través de Datex-OhmedaTM S/5 Collect® y los datos se recopilaron en un gráfico de Excel. Posteriormente, se analiza todo combinando medidas manométricas, de entropía, hemodinámicas y respiratorias. En caso de valores de saturación de oxígeno del 93 % o menos o presión arterial media que descendiera un 20 % o más de la basal, se detenía el registro.

Análisis estadístico Las variables cuantitativas se describen como mediana y rango intercuartílico debido a que en este estudio no tienen una distribución normal. Debido al pequeño tamaño de la muestra no se utilizan pruebas paramétricas. El estudio del cambio que provocan los hipnóticos sobre variables cuantitativas se realiza mediante el test de Wilcoxon. Analizando las diferencias entre grupos, no se tiene en cuenta el grupo tiopental dado el pequeño tamaño del mismo. Como resultado, las pruebas estadísticas utilizadas para comparar variables entre diferentes hipnóticos no incluyen el grupo tiopental. La homogeneidad del grupo propofol y etomidato se comprueba mediante la prueba de Mann-Whitney o Chi cuadrado según el tipo de variable en estudio, cuantitativa o cualitativa, respectivamente. El estudio de la caída de los parámetros de interés (presión del esfínter esofágico superior; entropía) se realiza a través del porcentaje de cambio que experimentan tras la administración del hipnótico. La relación de estas dos variables entre ambos grupos de hipnóticos se analiza mediante la prueba de Mann-Whitney. Se considera un nivel de significancia del 5%. El software estadístico utilizado fue IBM SPSS Statistics v21.