Исследование влияния на защиту дыхательных путей препаратов, используемых во время индукции общей анестезии, среди населения в целом.

ФОН

Верхний пищеводный сфинктер представляет собой зону высокого давления позади перстневидного хряща, которая защищает дыхательные пути от аспирации. Она состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, распределенных в двух зонах: быстро сокращающихся косых волокон, соответствующих глоточно-глоточной мышце, и быстрых, но преимущественно медленных горизонтальных волокон, принадлежащих перстнеглоточной мышце. Это позволяет сфинктеру поддерживать постоянный базальный тонус, но в то же время быстро реагировать на рефлексы (1).

Давление на верхний пищеводный сфинктер распределяется асимметрично, больше в переднезаднем направлении, чем в латеральном. Пиковое переднее давление расположено более краниально, чем пиковое заднее давление (2).

Это делает манометрические измерения трудными и ненадежными, если только не используется манометрия с высоким разрешением. Давление верхнего пищеводного сфинктера лабильно: снижается с возрастом и ухудшением уровня сознания; в то время как увеличивается при стрессе, тревоге, вдохе и фонации. У пациентов с дисфагией или гастроэзофагеальным рефлюксом могут быть изменены манометрические показатели (3).

Верхний пищеводный сфинктер выполняет динамическую функцию, принимая участие во время отрыжки, глотании и рефлексах дыхательных путей, таких как: пищеводно-сфинктерный рефлекс, глотко-глоточный рефлекс и кашель (3).

Исследования с использованием пропофола и севофлурана в субгипнотических концентрациях показали снижение давления в верхнем пищеводном сфинктере, а также нарушение координации глотки (4). Мидазолам в седативных дозах вызывал снижение давления в верхнем пищеводном сфинктере. Vanner и соавт. провели индукцию анестезии с использованием мидазолама, тиопентала или кетамина и пришли к выводу, что все препараты, кроме последнего, вызывали снижение давления в верхнем пищеводном сфинктере. В другом исследовании той же рабочей группы ингаляционная анестезия с использованием протоксида и галотана сравнивалась с внутривенной анестезией тиопенталом. Давление на верхний пищеводный сфинктер снижалось только при применении тиопентала (5, 6).

Поскольку аспирация зависит не только от верхнего пищеводного сфинктера, но также от нижнего пищеводного сфинктера и барьерного давления, важно знать, как на них влияют лекарства: тиопентал, опиаты, дексмедетомидин и пропофол могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера (7).

Thörn K. и соавт. изучали влияние севофлурана на давление нижнего пищеводного сфинктера и барьерное давление, возражая против статистически значимого снижения обоих из них (8).

Некоторые исследования не обнаруживают влияния пропофола на снижение давления в верхних отделах пищевода (9).

В этом исследовании оценивали влияние пропофола, этомидата и тиопентала на давление в верхнем пищеводном сфинктере. Все они потенцируют ингибирующее действие нейромедиатора ГАМК (гамма-аминомасляная кислота); этомидат и тиопентал также угнетают восходящую активирующую ретикулярную систему. Чтобы измерить, как они влияют на уровень сознания, использовалась энтропия, параметр, полученный при регистрации электроэнцефалического сигнала. В частности, использовалась State Entropy (SE), которая рассчитывается в диапазоне частот от 0,8 до 32 Гц. Мониторинг энтропии был подтвержден с использованием различных снотворных средств по сравнению с другими типами записей ЭЭГ, такими как биспектральный индекс (БИС) (10).

Процедура общей анестезии для пациентов, перенесших срочную операцию, обычно проводится с использованием «техники быстрой последовательности». В дополнение к возможности полного желудка, механизмы защиты дыхательных путей могут быть изменены во время индукции. Вот почему было бы интересно найти снотворное, не влияющее или в меньшей степени на верхний пищеводный сфинктер.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ Исследование, должным образом одобренное комитетом по этике клиники Сан-Карлос в Мадриде на заседании 8 июня 2016 г. (акт 6.1/16), проводилось с января 2017 г. по июль 2019 г. Включены 43 пациента, которым предстоит плановая операция под общей анестезией, из них: 15 отказались от участия в исследовании; 3 не прошли тесты на дисфагию или рефлюкс; 5 пациентов были потеряны по разным причинам (2 не перенесли зонд; в 2 случаях не удалось выполнить протокол; в 1 случае имело место смещение манометрических измерений).

Наконец, исследование было сокращено до 20 пациентов: 12 мужчин и 8 женщин в возрасте от 39 до 84 лет; средний возраст 65,05 (13,13). Что касается анестезиологического риска, 15% пациентов были ASA I, 55% ASA II и 30% были ASA III. Средний (sd) индекс массы тела составил 26,70 (4,24) кг/м2.

Письменное информированное согласие было разъяснено всем пациентам, которые добровольно подписали его после того, как поняли и приняли его. Пациенты были случайным образом распределены на 3 группы в зависимости от того, какие гипнотики они получали. В ходе исследования, учитывая трудности с поиском желающих принять участие в исследовании, сравнительная группа была сокращена только до 2 групп: пропофола и этомидата. Это объясняет окончательное распределение: 8 пациентов в группе пропофола; 9 в группе этомидата; 3 в группе тиопентала.

Два анестезиолога работали в качестве научных сотрудников во время каждого случая. Один из них отвечал за проведение индукции в соответствии с протоколом, а другой научный сотрудник занимался исключительно информационным реестром всех параметров, записывая все вместе для каждого пациента в единый архив, соответствующий каждому участнику. Врач-гастроэнтеролог, специалист по манометрии, отвечал за введение манометрического зонда и проведение последующих измерений, синхронизируя свою работу с работой двух других сотрудников, упомянутых выше.

После того, как все данные были записаны, главный исследователь, который игнорировал, какое лекарство давали каждому пациенту, собрал всю информацию воедино. Каждому снотворному был назначен свой цвет, поэтому каждый пациент был связан с цветом и числом. Таким образом удалось избежать какого-либо влияния на интерпретацию результатов.

Протокол был следующим: после 6-8-часового голодания пациентам проводили мониторинг энтропии (модуль спектрального энтропийного мониторинга, Healthcare Technologies®), электрокардиограмму, пульсоксиметрию и сфингоманометрию (модуль гемодинамического и респираторного мониторинга для S/5Avance®, General Electric). ). Смазанный манометрический зонд вводили через ноздрю, чтобы найти его от глотки до желудка без седации. Через 1 минуту дать пациенту возможность привыкнуть к зонду и успокоиться. при получении кислорода 10 л/мин через лицевую маску отмечали исходное (базальное) манометрическое измерение. В этот момент снотворное вводили в течение 30 с. (для имитации быстрой последовательной индукции) в следующих дозах: 2 мг/кг для пропофола, 0,4 мг/кг для этомидата или 4 мг/кг для тиопентала. Впоследствии, как только энтропия достигла значения 60, была отмечена вторая мера давления верхнего пищеводного сфинктера. В случае, если энтропия не падала до 60 или меньше, выжидали необходимое время, чтобы снотворное подействовало на уровень сознания (клинические признаки, такие как потеря реакции, потеря рефлекса век, отсутствие активации симпатической системы, например, тахикардия). или артериальная гипертензия были признаками состояния сознания пациента в этих случаях). Все измерения, кроме манометрии, записывались с интервалом в 1 секунду через Datex-OhmedaTM S/5 Collect®, а данные записывались в таблицу Excel. Позже все это анализируется, объединяя манометрические, энтропийные, гемодинамические и дыхательные измерения. При значениях сатурации кислорода 93% и менее или снижении среднего артериального давления на 20% и более от базального, запись прекращалась.

Статистический анализ Количественные переменные описываются как медиана и межквартильный диапазон из-за отсутствия нормального распределения в этом исследовании. Из-за небольшого размера выборки параметрические критерии не используются. Изучение изменений количественных переменных, вызываемых гипнотиками, проводится с помощью теста Уилкоксона. При анализе различий между группами группа тиопентала не принимается во внимание ввиду ее небольшого размера. В результате статистические тесты, используемые для сравнения переменных между различными снотворными средствами, не включают группу тиопентала. Однородность групп пропофола и этомидата проверяют с помощью критерия Манна-Уитни или критерия Хи-квадрат в зависимости от типа изучаемой переменной, количественной или кумулятивной, соответственно. Исследование интересующих параметров (давление в верхнем пищеводном сфинктере; энтропия) происходит через процент изменения, которое они экспериментируют после введения снотворного. Взаимосвязь этих двух переменных между обеими группами снотворных анализируется с помощью теста Манна-Уитни. Уровень значимости считается 5%. Использовалась статистическая программа IBM SPSS Statistics v21.