Studie an der Allgemeinbevölkerung über die Auswirkungen von Arzneimitteln während der Einleitung einer Allgemeinanästhesie auf den Schutz der Atemwege

HINTERGRUND

Der obere Ösophagussphinkter ist eine Hochdruckzone hinter dem Ringknorpel, die die Atemwege vor Aspiration schützt. Es besteht aus quergestreiften Muskelfasern, die in zwei Zonen verteilt sind: schnell zuckende schräge Fasern, die dem Tyropharynxmuskel entsprechen, und schnell zuckende horizontale Fasern, die zum M. cricopharyngeus gehören. Dadurch kann der Schließmuskel einen konstanten Grundtonus aufrechterhalten, aber gleichzeitig schnell auf Reflexe reagieren (1).

Der Druck des oberen Ösophagussphinkters ist asymmetrisch verteilt und anteroposterior größer als lateral. Der vordere Spitzendruck liegt weiter kranial als der hintere Spitzendruck (2).

Dies macht manometrische Messungen schwierig und einige unzuverlässig, es sei denn, es wird eine hochauflösende Manometrie verwendet. Der Druck des oberen Ösophagussphinkters ist labil: Er nimmt mit dem Alter und der Verschlechterung des Bewusstseinsniveaus ab; während sie mit Stress, Angst, Inspiration und Phonation zunimmt. Patienten, die sich auf Dysphagie oder gastroösophagealen Reflux beziehen, können veränderte manometrische Messungen aufweisen (3).

Der obere Ösophagussphinkter hat eine dynamische Funktion, die beim Rülpsen, Schlucken und Atemwegsreflexen wie Ösophagus-Sphinkter-Reflex, Glottis-Pharynx-Reflex und Husten beteiligt ist (3).

Studien mit Propofol und Sevofluran in subhypnotischen Konzentrationen haben eine Abnahme des Drucks des oberen Ösophagussphinkters sowie eine Deskoordination des Pharynx gezeigt (4). Midazolam in sedierenden Dosen war an der Senkung des Drucks im oberen Ösophagussphinkter beteiligt. Vanner et al führten eine Narkoseeinleitung mit Midazolam, Thiopental oder Ketamin durch und kamen zu dem Schluss, dass alle Medikamente mit Ausnahme des letzten eine Verringerung des Drucks im oberen Ösophagussphinkter verursachten. In einer weiteren Studie derselben Arbeitsgruppe wurde eine Inhalationsanästhesie mit Protoxid und Halothan mit einer intravenösen Anästhesie mit Thiopental verglichen. Der Druck des oberen Ösophagussphinkters sank nur unter Thiopental (5,6).

Da die Aspiration nicht nur vom oberen Ösophagussphinkter, sondern auch vom unteren Ösophagussphinkter und Barrieredruck abhängt, ist es wichtig zu wissen, wie Medikamente sie beeinflussen: Thiopental, Opiate, Dexmedetomidin und Propofol können den Tonus des unteren Ösophagussphinkters verringern (7).

Thörn K. et al. untersuchten die Wirkung von Sevofluran auf den Druck des unteren Ösophagussphinkters und den Barrieredruck und wandten einen statistisch signifikanten Abfall bei beiden ein (8).

Einige Studien finden keine Auswirkung von Propofol auf die Senkung des oberen Ösophagusdrucks (9).

In dieser Studie wurde die Wirkung von Propofol, Etomidat und Thiopental auf den Druck des oberen Ösophagussphinkters untersucht. Alle potenzieren die hemmende Wirkung des Neurotransmisors GABA (Gamma-Amino-Buttersäure); Etomidat und Thiopental unterdrücken auch das aufsteigende aktivierende retikuläre System. Um zu messen, wie sie den Bewusstseinsgrad beeinflussen, wurde Entropie verwendet, ein Parameter, der aus der Registrierung elektroenzephalischer Signale gewonnen wird. Konkret wurde State Entropy (SE) verwendet, das über den Frequenzbereich von 0,8 bis 32 Hz rechnet. Die Entropieüberwachung wurde unter Verwendung verschiedener Hypnotika validiert und mit anderen Arten von EEG-Aufzeichnungen verglichen, wie z. B. Bispektraler Index (BIS) (10).

Das Vollnarkoseverfahren für Patienten, die sich einer dringenden Operation unterziehen, wird normalerweise nach einer "Rapid Sequence Technique" durchgeführt. Zusätzlich zu der Möglichkeit eines vorhandenen vollen Magens können Atemwegsschutzmechanismen während der Einleitung verändert werden. Aus diesem Grund wäre es von Interesse, ein Hypnotikum zu finden, das den oberen Ösophagussphinkter nicht oder in geringerem Maße beeinträchtigt.

PATIENTEN UND METHODEN Die Studie wurde ordnungsgemäß von der Ethikkommission des Krankenhauses Clínico San Carlos in Madrid in ihrer Sitzung am 8. Juni 2016 (Act 6.1/16) genehmigt und zwischen Januar 2017 und Juli 2019 durchgeführt. 43 Patienten, die sich für eine programmierte Operation einer Vollnarkose unterziehen sollten, wurden eingeschlossen, von denen: 15 die Teilnahme an der Studie ablehnten; 3 bestanden Dysphagie- oder Reflux-Tests nicht; 5 Patienten gingen aus unterschiedlichen Gründen verloren (2 tolerierten die Sonde nicht; in 2 Fällen schlug das Protokoll fehl; in 1 Fall gab es eine Verzerrung der manometrischen Messungen).

Schließlich wurde die Studie auf 20 Patienten reduziert: 12 Männer und 8 Frauen im Alter zwischen 39 und 84 Jahren; Durchschnittsalter war 65,05 (13,13). In Bezug auf das Anästhesierisiko waren 15 % der Patienten ASA I, 55 % ASA II und 30 % ASA III. Der mittlere (sd) Body-Mass-Index betrug 26,70 (4,24) kg/m2.

Die schriftliche Einverständniserklärung wurde allen Patienten erklärt, die sie freiwillig unterzeichneten, nachdem sie sie verstanden und akzeptiert hatten. Die Patienten wurden zufällig in 3 Gruppen aufgeteilt, abhängig von den Hypnotika, die sie erhielten. Im Verlauf der Untersuchung wurde angesichts der Schwierigkeiten, Personen zu finden, die an der Studie teilnehmen wollten, der Vergleich auf nur 2 Gruppen reduziert: Propofol und Etomidat. Dies erklärt die endgültige Verteilung: 8 Patienten in der Propofol-Gruppe; 9 in der Etomidat-Gruppe; 3 in der Thiopentalgruppe.

In jedem Fall arbeiteten zwei Anästhesisten als Forschungsmitarbeiter. Einer von ihnen war dafür verantwortlich, mit der Induktion fortzufahren, wie es das Protokoll vorschrieb, und ein anderer Forschungsmitarbeiter war ausschließlich der Informatikregistrierung aller Parameter gewidmet, wobei alle zusammen für jeden Patienten in einem einzigen Archiv aufgezeichnet wurden, das jedem Teilnehmer entsprach. Ein auf Gastroenterologie spezialisierter Arzt, Experte für Manometrie, war für die Einführung der manometrischen Sonde und die anschließenden Messungen verantwortlich, wobei er seine Arbeit mit der der beiden anderen oben genannten Forschungsmitarbeiter synchronisierte.

Nachdem alle Daten erfasst waren, sammelte der Hauptforscher, der ignorierte, welche Medikamente jedem Patienten verabreicht wurden, alle Informationen zusammen. Jedem Hypnotikum war eine andere Farbe zugeordnet, also war jedem Patienten eine Farbe und eine Nummer zugeordnet. Auf diese Weise wurde jeglicher Einfluss auf die Interpretation der Ergebnisse vermieden.

Das Protokoll war wie folgt: Nach 6–8 Stunden Fasten wurden die Patienten mit Entropie (Spektralentropie-Überwachungsmodul, Healthcare Technologies®), Elektrokardiogramm, Pulsoximetrie und Sphingomanometrie (hämodynamisches und respiratorisches Überwachungsmodul für S/5Avance®, General Electric) überwacht ). Eine mit Gleitmittel versehene manometrische Sonde wurde durch das Nasenloch eingeführt, um sie ohne Sedierung vom Pharynx zum Magen zu lokalisieren. Nach 1 Minute, damit sich der Patient an die Sonde gewöhnen und ruhig bleiben kann. während Sauerstoff mit 10 lpm durch eine Gesichtsmaske erhalten wurde, wurde eine anfängliche (basale) manometrische Messung festgestellt. In diesem Moment wurde das Hypnotikum 30 s lang verabreicht. (um eine Rapid-Sequence-Induktion zu emulieren) in den folgenden Dosen: 2 mg/kg für Propofol, 0,4 mg/kg für Etomidat oder 4 mg/kg für Thiopental. Danach, sobald die Entropie einen Wert von 60 erreichte, wurde ein zweites Maß für den Druck des oberen Ösophagussphinkters notiert. Falls die Entropie nicht auf 60 oder weniger fiel, wurde die notwendige Zeit abgewartet, bis das Hypnotikum seine Wirkung auf die Bewusstseinsebene entfalten konnte (klinische Anzeichen wie Reaktionsverlust, Verlust des Augenlidreflexes, Fehlen einer Aktivierung des sympathischen Systems wie Tachykardie oder Bluthochdruck waren in diesen Fällen Hinweise auf den Bewusstseinszustand des Patienten). Alle Messungen mit Ausnahme der Manometrie wurden mit einem Intervall von 1 Sekunde durch Datex-OhmedaTM S/5 Collect® aufgezeichnet und die Daten wurden in einem Excel-Diagramm gesammelt. Später wird alles analysiert, wobei manometrische, Entropie-, hämodynamische und respiratorische Messungen kombiniert werden. Im Fall von Sauerstoffsättigungswerten von 93 % oder weniger oder einem mittleren arteriellen Druck, der um 20 % oder mehr vom Grundwert abfiel, wurde die Aufzeichnung gestoppt.

Statistische Analyse Quantitative Variablen werden aufgrund ihrer fehlenden Normalverteilung in dieser Studie als Median und Interquartilbereich beschrieben. Aufgrund der geringen Stichprobengröße werden keine parametrischen Tests verwendet. Die Untersuchung der Veränderung, die Hypnotika bei quantitativen Variablen bewirken, wird durch den Wilcoxon-Test durchgeführt. Bei der Analyse von Unterschieden zwischen Gruppen wird die Thiopentalgruppe aufgrund ihrer geringen Größe nicht berücksichtigt. Infolgedessen schließen statistische Tests, die zum Vergleichen von Variablen zwischen verschiedenen Hypnotika verwendet werden, die Thiopental-Gruppe nicht ein. Die Homogenität der Propofol- und Etomidat-Gruppe wird durch den Mann-Whitney- oder den Chi-Quadrat-Test überprüft, abhängig von der Art der untersuchten Variablen, quantitativ bzw. kulativ. Die Untersuchung des Abfalls der interessierenden Parameter (Druck des oberen Ösophagussphinkters; Entropie) erfolgt anhand des Prozentsatzes der Veränderung, die sie nach der Verabreichung des Hypnotikums experimentieren. Die Beziehung dieser beiden Variablen zwischen beiden Gruppen von Hypnotika wird durch den Mann-Whitney-Test analysiert. Das Signifikanzniveau wird mit 5 % angenommen. Als Statistiksoftware wurde IBM SPSS Statistics v21 verwendet.