Undersøgelse af generel population af virkningen på luftvejsbeskyttelse af lægemidler brugt under induktion af generel anæstesi

BAGGRUND

Øvre esophageal sphincter er en højtrykszone bag cricoid brusk, som beskytter luftvejene mod aspiration. Den består af tværstribede muskelfibre fordelt i to zoner: hurtige skrå fibre svarende til tyropharyngeal muskel og hurtige, men for det meste langsomme vandrette fibre, der tilhører cricopharyngeal muskel. Dette gør det muligt for lukkemusklen at opretholde en konstant basal tonus, men samtidig reagere hurtigt på reflekser (1).

Øvre esophageal sphincter tryk er fordelt asymmetrisk og er større anteroposteriort end lateralt. Peak anterior tryk er placeret mere kranialt end peak posterior tryk (2).

Dette gør manometriske målinger vanskelige og nogle upålidelige, medmindre der anvendes højopløsningsmanometri. Øvre esophageal sphincter tryk er labilt: det falder med alderen og forringelse af bevidsthedsniveauet; mens det øges med stress, angst, inspiration og fonation. Patienter, der henviser til dysfagi eller gastroøsofageal refluks, kan have ændrede manometriske mål (3).

Øvre esophageal sphincter har en dynamisk funktion, der deltager under bøvser, i delutition og luftvejsreflekser såsom: esophagus-sphincter refleks, glottic-pharynx refleks og hoste (3).

Undersøgelser med propofol og sevofluran i subhypnotiske koncentrationer har vist et fald i den øvre esophageal sphincter tryk, såvel som svælg deskoordination (4). Midazolam i beroligende doser var impliceret i at sænke den øvre esophageal sphincter tryk. Vanner et al foretog en anæstesi-induktion ved hjælp af midazolam, thiopental eller ketamin, og konkluderede, at bortset fra den sidste, forårsagede alle lægemidler et fald i den øvre esophageal sphincter-tryk. I en anden undersøgelse af samme arbejdsgruppe blev inhalationsanæstesi med protoxid og halothan sammenlignet med intravenøs anæstesi med thiopental. Øvre esophageal sphincter tryk faldt kun under thiopental (5,6).

Da aspiration ikke kun afhænger af den øvre esophageal sphincter, men også af den nedre esophageal sphincter og barrieretryk, er det vigtigt at vide, hvordan lægemidler påvirker dem: Thiopental, opiater, dexmedetomidin og propofol kan mindske nedre esophageal sphincter tonus (7).

Thörn K. et al undersøgte effekten af ​​sevofluran på lavere esophageal sphincter-tryk og barrieretryk og protesterede mod en statistisk signifikant nedgang hos dem begge (8).

Nogle undersøgelser finder ikke en implikation af propofol til at sænke det øvre esophageal tryk (9).

Propofol, etomidat og thiopental effekt på øvre esophageal sphincter tryk blev evalueret i denne undersøgelse. Alle af dem forstærker den hæmmende virkning af GABA (gamma-amino-smørsyre) neurotransmisor; etomidat og thiopental undertrykker også det stigende aktiverende retikulære system. For at måle, hvordan de påvirker bevidsthedsniveauet, er entropi, en parameter opnået fra elektroencefalisk signalregistrering, blevet brugt. Specifikt blev der brugt State Entropy (SE), som beregner over frekvensområdet 0,8 til 32 Hz. Entropiovervågning er blevet valideret ved hjælp af forskellige hypnotika, sammenlignet med andre typer EEG-registreringer, som Bispectral Index (BIS) (10).

Generel anæstesiprocedure for patienter, der gennemgår akut operation, udføres normalt efter en "hurtig sekvensteknik". Ud over muligheden for eksisterende fuld mave, kan luftvejsbeskyttelsesmekanismer blive ændret under induktion. Det er derfor, at finde et hypnotisk middel, for ikke at påvirke eller på en mindre måde, øvre esophageal sphincter, ville være interessant.

PATIENTER OG METODER Behørigt godkendt af den etiske komité på Clínico San Carlos Hospital i Madrid på deres møde den 8. juni 2016 (akt 6.1/16) blev undersøgelsen udført mellem januar 2017 og juli 2019. 43 patienter, der skulle under generel anæstesi til programmeret kirurgi, blev inkluderet, hvoraf: 15 afviste at deltage i undersøgelsen; 3 bestod ikke dysfagi eller reflukstest; 5 patienter gik tabt på grund af forskellige årsager (2 tolererede ikke sonden; i 2 tilfælde mislykkedes protokollen; i 1 tilfælde var der en bias i manometriske målinger).

Endelig blev undersøgelsen reduceret til 20 patienter: 12 mænd og 8 kvinder i alderen mellem 39 og 84 år; gennemsnitsalderen var 65,05 (13,13). Med henvisning til anæstesirisiko var 15 % af patienterne ASA I, 55 % ASA II og 30 % var ASA III. Gennemsnitlig (sd) kropsmasseindeks var 26,70 (4,24) kg/m2.

Skriftligt informeret samtykke blev forklaret til alle patienter, som frit underskrev det efter at have forstået og accepteret det. Patienterne blev fordelt tilfældigt i 3 grupper afhængigt af de hypnotika, de fik. I løbet af undersøgelsens fremskridt, i betragtning af vanskelighederne med at finde personer, der ønskede at deltage i undersøgelsen, blev sammenligningen reduceret til kun 2 grupper: propofol og etomidat. Dette forklarer den endelige fordeling: 8 patienter i propofol-gruppen; 9 i etomidatgruppe; 3 i thiopental gruppe.

To anæstesiologer arbejdede som forskningssamarbejdspartnere under hver sag. En af dem var ansvarlig for at fortsætte med induktionen, som protokollen dikterede, og en anden forskningssamarbejdspartner var udelukkende dedikeret til det informatiske register over alle parametrene, og registrerede alle sammen for hver patient i et enkelt arkiv svarende til hver deltager. En læge med speciale i gastroenterologi, ekspert i manometri, var ansvarlig for at introducere den manometriske sonde og foretage de deraf følgende målinger, og synkronisere sit arbejde med de to andre forskningssamarbejdspartnere nævnt ovenfor.

Når alle data var blevet registreret, samlede hovedforskeren, som ignorerede, hvilken medicin der var blevet givet til hver patient, alle oplysningerne sammen. Hvert hypnotikum var blevet tildelt en anden farve, så hver patient blev knyttet til en farve og et nummer. På denne måde blev enhver indflydelse på fortolkningen af ​​resultaterne undgået.

Protokollen var som følger: Efter 6-8 timers faste blev patienter overvåget med entropi (spektral entropimonitoreringsmodul, Healthcare Technologies®), elektrokardiogram, pulsoximetri og sphingomometri (hæmodynamisk og respiratorisk monitoreringsmodul for S/5Avance®, General Electric ). En smurt manometrisk sonde blev indført gennem næseboret for at lokalisere den fra svælget til maven uden sedation. Efter 1 minut for at tillade patienten at vænne sig til sonden og være rolig. mens der blev modtaget ilt ved 10 lpm gennem en ansigtsmaske, blev en indledende (basal) manometrisk måling noteret. I dette øjeblik blev hypnotikum administreret i løbet af 30 s. (for at efterligne induktion af hurtig sekvens) ved følgende doser: 2 mg/kg for propofol, 0,4 mg/kg for etomidat eller 4 mg/kg for thiopental. Efterfølgende, når entropien nåede en værdi på 60, ​​blev et andet mål for den øvre esophageal sphincter tryk noteret. I tilfælde af, at entropien ikke faldt til 60 eller mindre, blev det ventet den nødvendige tid, før hypnotikummet havde sin effekt på bevidsthedsniveauet (kliniske tegn såsom tab af respons, tab af øjenlågsrefleks, fravær af aktivering af det sympatiske system, såsom takykardi eller hypertension var indikationer på patientens bevidsthedstilstand i disse tilfælde). Alle målinger undtagen manometri blev registreret med et interval på 1 sekund gennem Datex-OhmedaTM S/5 Collect®, og data blev indsamlet i et excel-diagram. Senere analyseres det hele ved at kombinere manometriske, entropi-, hæmodynamiske og respiratoriske målinger. I tilfælde af iltmætningsværdier på 93 % eller mindre eller gennemsnitligt arterielt tryk faldende 20 % eller mere fra basal, blev registreringen stoppet.

Statistisk analyse Kvantitative variabler er beskrevet som median og interkvartilområde på grund af deres ingen normalfordeling i denne undersøgelse. På grund af prøvens lille størrelse anvendes der ingen parametriske tests. Undersøgelsen af ​​den ændring, som hypnotika forårsager på kvantitative variabler, udføres gennem Wilcoxon test. Analyse af forskelle mellem grupper, thiopental gruppe tages ikke i betragtning i betragtning af den lille størrelse af den. Som et resultat inkluderer statistiske test, der bruges til at sammenligne variabler mellem forskellige hypnotika, ikke thiopental gruppe. Homogeniteten af ​​propofol- og etomidatgruppen tjekkes ud gennem Mann-Whitney- eller Chi-kvadrattest afhængigt af typen af ​​variabel, der undersøges, henholdsvis kvantitativ eller kualitativ. Undersøgelsen af ​​parametre af interesse (øvre esophageal sphincter tryk; entropi) fald sker gennem den procentdel af ændring, de eksperimenterer efter, at hypnotikumet er blevet administreret. Forholdet mellem disse to variable mellem begge grupper af hypnotika analyseres ved Mann-Whitney test. Signifikansniveau anses for 5 %. Den anvendte statistiske software var IBM SPSS Statistics v21.