Badanie w populacji ogólnej dotyczące wpływu na ochronę dróg oddechowych leków stosowanych podczas indukcji znieczulenia ogólnego

TŁO

Górny zwieracz przełyku jest strefą wysokiego ciśnienia za chrząstką pierścieniowatą, która chroni drogi oddechowe przed aspiracją. Składa się z włókien mięśni poprzecznie prążkowanych rozmieszczonych w dwóch strefach: szybkokurczliwych włókien skośnych odpowiadających mięśniowi tyrogardłowemu oraz szybkokurczliwych, ale przeważnie wolnokurczliwych włókien poziomych, należących do mięśnia pierścienno-gardłowego. Pozwala to zwieraczowi utrzymać stałe napięcie podstawowe, ale jednocześnie szybko reagować na odruchy (1).

Nacisk górnego zwieracza przełyku rozkłada się asymetrycznie i jest większy w kierunku przednio-tylnym niż bocznym. Szczytowe ciśnienie przednie jest zlokalizowane bardziej doczaszkowo niż szczytowe ciśnienie tylne (2).

To sprawia, że ​​pomiary manometryczne są trudne, a niektóre niewiarygodne, chyba że stosuje się manometrię o wysokiej rozdzielczości. Ciśnienie górnego zwieracza przełyku jest labilne: zmniejsza się wraz z wiekiem i pogorszeniem stanu świadomości; podczas gdy wzrasta wraz ze stresem, niepokojem, inspiracją i fonacją. Pacjenci zgłaszający się z dysfagią lub refluksem żołądkowo-przełykowym mogą prezentować zmienione pomiary manometryczne (3).

Górny zwieracz przełyku pełni funkcję dynamiczną, biorąc udział w beknięciach, niedożywieniu oraz odruchach oskrzelowych, takich jak: odruch przełykowo-zwieraczowy, odruch głośniowo-gardłowy i kaszel (3).

Badania z zastosowaniem propofolu i sewofluranu w stężeniach subhipnotycznych wykazały zmniejszenie ciśnienia w górnym zwieraczu przełyku oraz desskoordynację gardła (4). Midazolam w dawkach uspokajających był zaangażowany w obniżanie ciśnienia w górnym zwieraczu przełyku. Vanner i wsp. wykonali indukcję znieczulenia za pomocą midazolamu, tiopentalu lub ketaminy, stwierdzając, że wszystkie leki, z wyjątkiem ostatniego, powodowały obniżenie ciśnienia w górnym zwieraczu przełyku. W innym badaniu przeprowadzonym przez tę samą grupę roboczą porównano znieczulenie wziewne z użyciem protoksydu i halotanu ze znieczuleniem dożylnym z użyciem tiopentalu. Ciśnienie w górnym zwieraczu przełyku obniżyło się dopiero pod wpływem tiopentalu (5,6).

Ponieważ aspiracja zależy nie tylko od górnego zwieracza przełyku, ale także od dolnego zwieracza przełyku i ciśnienia barierowego, ważne jest, aby wiedzieć, jak działają na nie leki: tiopental, opiaty, deksmedetomidyna i propofol mogą zmniejszać napięcie dolnego zwieracza przełyku (7).

Thörn K. i wsp. badali wpływ sewofluranu na ciśnienie dolnego zwieracza przełyku i ciśnienie barierowe, sprzeciwiając się statystycznie istotnemu obniżeniu w obu przypadkach (8).

Niektóre badania nie wskazują na wpływ propofolu na obniżenie ciśnienia w górnej części przełyku (9).

W badaniu tym oceniano wpływ propofolu, etomidatu i tiopentalu na ciśnienie w górnym zwieraczu przełyku. Wszystkie nasilają hamujące działanie neuroprzekaźnika GABA (kwas gamma-aminomasłowy); etomidat i tiopental również obniżają wstępujący aktywujący układ siatkowaty. Do pomiaru ich wpływu na poziom świadomości wykorzystano entropię, parametr uzyskiwany z rejestracji sygnału elektromózgowego. W szczególności zastosowano entropię stanu (SE), która oblicza w zakresie częstotliwości od 0,8 do 32 Hz. Monitorowanie entropii zostało zweryfikowane przy użyciu różnych środków nasennych, porównując je z innymi typami zapisów EEG, jako Bispectral Index (BIS) (10).

Procedura znieczulenia ogólnego u pacjentów poddawanych pilnej operacji jest zwykle wykonywana zgodnie z „techniką szybkiej sekwencji”. Oprócz możliwości wystąpienia pełnego żołądka, mechanizmy ochrony dróg oddechowych mogą ulec zmianie podczas indukcji. Dlatego interesujące byłoby znalezienie środka nasennego, który nie wpływałby lub w mniejszym stopniu na górny zwieracz przełyku.

PACJENCI I METODY Badanie, które zostało zatwierdzone przez komisję etyczną szpitala Clínico San Carlos w Madrycie na posiedzeniu w dniu 8 czerwca 2016 r. (ustawa 6.1/16), zostało przeprowadzone w okresie od stycznia 2017 r. do lipca 2019 r. Do badania włączono 43 pacjentów kierowanych w znieczuleniu ogólnym na planowany zabieg chirurgiczny, z czego: 15 odmówiło udziału w badaniu; 3 nie przeszło testów z dysfagią lub refluksem; 5 pacjentów straciło z różnych przyczyn (2 nie tolerowało sondy; w 2 przypadkach protokół zawiódł; w 1 przypadku wystąpił błąd w pomiarach manometrycznych).

Ostatecznie badanie zostało ograniczone do 20 pacjentów: 12 mężczyzn i 8 kobiet w wieku od 39 do 84 lat; średnia wieku wynosiła 65,05 (13,13). W odniesieniu do ryzyka anestetycznego 15% pacjentów miało ASA I, 55% ASA II, a 30% ASA III. Średni (sd) wskaźnik masy ciała wynosił 26,70 (4,24) kg/m2.

Pisemna świadoma zgoda została wyjaśniona wszystkim pacjentom, którzy dobrowolnie ją podpisali po zrozumieniu i zaakceptowaniu. Pacjentów podzielono losowo na 3 grupy w zależności od otrzymywanych środków nasennych. W toku badań, ze względu na trudności w znalezieniu osób chętnych do udziału w badaniu, porównawczą ograniczono do 2 grup: propofolu i etomidatu. To wyjaśnia ostateczną dystrybucję: 8 pacjentów w grupie propofolu; 9 w grupie etomidatu; 3 w grupie tiopentalu.

Dwóch anestezjologów pracowało jako współpracownicy naukowi podczas każdego przypadku. Jeden z nich był odpowiedzialny za przeprowadzenie indukcji zgodnie z protokołem, a inny współpracownik badawczy był wyłącznie przeznaczony do informatycznego rejestru wszystkich parametrów, rejestrując wszystko razem dla każdego pacjenta w jednym archiwum odpowiadającym każdemu uczestnikowi. Za wprowadzenie sondy manometrycznej i wykonanie kolejnych pomiarów odpowiadał lekarz specjalizujący się w gastroenterologii, specjalista od manometrii, synchronizując swoją pracę z pozostałymi dwoma wymienionymi wyżej współpracownikami naukowymi.

Po zarejestrowaniu wszystkich danych główny badacz, który zignorował leki podane każdemu pacjentowi, zebrał wszystkie informacje razem. Każdy środek nasenny został przypisany do innego koloru, więc każdy pacjent był powiązany z kolorem i numerem. W ten sposób uniknięto wpływu na interpretację wyników.

Protokół był następujący: Po 6-8 godzinach postu pacjentów monitorowano za pomocą entropii (moduł monitorowania entropii widmowej, Healthcare Technologies®), elektrokardiogramu, pulsoksymetrii i sfingomanometrii (moduł monitorowania hemodynamicznego i oddychania dla S/5Avance®, General Electric ). Nawilżoną sondę manometryczną wprowadzano przez nozdrze w celu zlokalizowania jej od gardła do żołądka bez stosowania sedacji. Po 1 minucie, aby pacjent przyzwyczaił się do sondy i był spokojny. podczas przyjmowania tlenu z szybkością 10 l/min przez maskę na twarz odnotowano początkowy (podstawowy) pomiar manometryczny. W tym momencie przez 30 s podawany był środek nasenny. (w celu naśladowania indukcji szybkiej sekwencji) w następujących dawkach: 2 mg/kg dla propofolu, 0,4 mg/kg dla etomidatu lub 4 mg/kg dla tiopentalu. Następnie, gdy entropia osiągnęła wartość 60, zanotowano drugi pomiar ciśnienia w górnym zwieraczu przełyku. W przypadku, gdy entropia nie spadła do 60 lub mniej, odczekano niezbędny czas, aby środek nasenny wywarł wpływ na poziom świadomości (objawy kliniczne, takie jak utrata reakcji, utrata odruchu powiek, brak aktywacji układu współczulnego, taka jak tachykardia lub nadciśnienie były w tych przypadkach wskazaniami stanu świadomości pacjenta). Wszystkie pomiary z wyjątkiem manometrii rejestrowano w odstępie 1 sekundy przez Datex-OhmedaTM S/5 Collect®, a dane zbierano na wykresie programu Excel. Później wszystko to jest analizowane, łącząc pomiary manometryczne, entropijne, hemodynamiczne i oddechowe. W przypadku wartości nasycenia tlenem poniżej 93% lub spadku średniego ciśnienia tętniczego o 20% lub więcej od wartości podstawowej, rejestracja była przerywana.

Analiza statystyczna Zmienne ilościowe opisano jako medianę i rozstęp międzykwartylowy ze względu na brak rozkładu normalnego w tym badaniu. Ze względu na małą liczebność próby nie stosuje się testów parametrycznych. Badanie zmiany, jaką środki nasenne powodują na zmiennych ilościowych, przeprowadza się za pomocą testu Wilcoxona. Analizując różnice między grupami, grupa tiopentalu nie jest brana pod uwagę ze względu na jej niewielką liczebność. W rezultacie testy statystyczne stosowane do porównywania zmiennych między różnymi lekami nasennymi nie uwzględniają grupy tiopentalu. Jednorodność grupy propofolu i etomidatu sprawdza się za pomocą testu Manna-Whitneya lub chi-kwadrat w zależności od rodzaju badanej zmiennej, odpowiednio ilościowej lub jakościowej. Badanie spadku parametrów będących przedmiotem zainteresowania (ciśnienie górnego zwieracza przełyku; entropia) przeprowadza się na podstawie procentowej zmiany, którą eksperymentują po podaniu środka nasennego. Zależność tych dwóch zmiennych między obiema grupami hipnotyków analizuje się za pomocą testu Manna-Whitneya. Za poziom istotności przyjęto 5%. Zastosowanym oprogramowaniem statystycznym był IBM SPSS Statistics v21.