Estudo na População Geral do Efeito na Proteção das Vias Aéreas das Drogas Usadas Durante a Indução da Anestesia Geral

FUNDO

O esfíncter esofágico superior é uma zona de alta pressão, atrás da cartilagem cricoide, que protege as vias aéreas da aspiração. Consiste em fibras musculares estriadas distribuídas em duas zonas: fibras rápidas oblíquas correspondentes ao músculo tirofaríngeo e fibras rápidas, mas principalmente lentas, horizontais pertencentes ao músculo cricofaríngeo. Isso permite que o esfíncter mantenha um tônus ​​basal constante, mas, ao mesmo tempo, responda rapidamente aos reflexos (1).

A pressão do esfíncter esofágico superior é distribuída assimetricamente, sendo maior anteroposteriormente do que lateralmente. O pico de pressão anterior está localizado mais cranialmente do que o pico de pressão posterior (2).

Isso torna as medições manométricas difíceis e algumas não confiáveis, a menos que seja usada manometria de alta resolução. A pressão do esfíncter esofágico superior é instável: diminui com a idade e a deterioração do nível de consciência; enquanto aumenta com estresse, ansiedade, inspiração e fonação. Pacientes referindo disfagia ou refluxo gastroesofágico podem apresentar medidas manométricas alteradas (3).

O esfíncter esofágico superior tem função dinâmica, participando durante os arrotos, na deglutição e nos reflexos das vias aéreas como: reflexo esofágico-esfincteriano, reflexo glótico-faríngeo e tosse (3).

Estudos utilizando propofol e sevoflurano em concentrações subhipnóticas demonstraram diminuição da pressão do esfíncter esofágico superior, bem como descoordenação da faringe (4). Midazolam em doses sedativas foi implicado na redução da pressão do esfíncter esofágico superior. Vanner et al fizeram a indução anestésica com midazolam, tiopental ou cetamina, concluindo que, com exceção desta última, todas as drogas causaram diminuição da pressão do esfíncter esofágico superior. Em outro estudo do mesmo grupo de trabalho, a anestesia inalatória com protóxido e halotano foi comparada à anestesia venosa com tiopental. A pressão do esfíncter esofágico superior só desceu sob tiopental (5,6).

Como a aspiração depende não apenas do esfíncter esofágico superior, mas também do esfíncter esofágico inferior e da pressão de barreira, é importante saber como as drogas os afetam: tiopental, opiáceos, dexmedetomidina e propofol podem diminuir o tônus ​​do esfíncter esofágico inferior (7).

Thörn K. et al estudaram o efeito do sevoflurano na pressão do esfíncter inferior do esôfago e na pressão de barreira, obtendo uma queda estatisticamente significativa em ambos (8).

Alguns estudos não encontraram uma implicação do propofol na redução da pressão esofágica superior (9).

O efeito do propofol, etomidato e tiopental na pressão do esfíncter esofágico superior foi avaliado neste estudo. Todos eles potencializam o efeito inibitório do neurotransmissor GABA (ácido gama-amino-butírico); etomidato e tiopental também deprimem o sistema reticular ativador ascendente. Para medir como eles afetam o nível de consciência, foi utilizada a entropia, parâmetro obtido a partir do registro do sinal eletroencefálico. Especificamente, foi usada State Entropy (SE), que calcula na faixa de frequência de 0,8 a 32 Hz. O monitoramento da entropia foi validado usando diferentes hipnóticos, sendo comparado a outros tipos de registros de EEG, como o Índice Bispectral (BIS) (10).

O procedimento de anestesia geral para pacientes submetidos a cirurgia de urgência geralmente é feito seguindo uma "técnica de sequência rápida". Além da possibilidade de existir estômago cheio, os mecanismos de proteção das vias aéreas podem estar alterados durante a indução. Por isso, seria interessante encontrar um hipnótico, que não afetasse ou afetasse menos o esfíncter esofágico superior.

PACIENTES E MÉTODOS Devidamente aprovado pelo comitê de ética do Hospital Clínico San Carlos de Madrid em sua reunião de 8 de junho de 2016 (ato 6.1/16), o estudo foi realizado entre janeiro de 2017 e julho de 2019. Foram incluídos 43 pacientes sob anestesia geral para cirurgia programada, dos quais: 15 rejeitaram participar do estudo; 3 não passaram nos testes de disfagia ou refluxo; 5 pacientes foram perdidos por diferentes causas (2 não toleraram a sonda; em 2 casos o protocolo falhou; em 1 caso houve viés nas medidas manométricas).

Por fim, o estudo foi reduzido a 20 pacientes: 12 homens e 8 mulheres, com idades entre 39 e 84 anos; a média de idade foi de 65,05 (13,13). Em relação ao risco anestésico, 15% dos pacientes eram ASA I, 55% ASA II e 30% ASA III. O Índice de Massa Corporal médio (dp) foi de 26,70 (4,24) kg/m2.

O consentimento informado por escrito foi explicado a todos os doentes que o assinaram livremente após o terem compreendido e aceite. Os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em 3 grupos, dependendo dos hipnóticos que estavam recebendo. No decorrer da investigação, dadas as dificuldades de encontrar pessoas que quisessem participar do estudo, o comparativo foi reduzido a apenas 2 grupos: propofol e etomidato. Isso explica a distribuição definitiva: 8 pacientes no grupo propofol; 9 no grupo etomidato; 3 no grupo tiopental.

Dois anestesiologistas trabalharam como colaboradores da pesquisa em cada caso. Um deles se encarregou de proceder à indução conforme ditava o protocolo, e outro colaborador da pesquisa se dedicou exclusivamente ao registro informatizado de todos os parâmetros, registrando todos juntos para cada paciente em um único arquivo correspondente a cada participante. Um médico especialista em gastroenterologia, especialista em manometria, foi o responsável por introduzir a sonda manométrica e fazer as medidas consequentes, sincronizando seu trabalho com o dos outros dois colaboradores da pesquisa citados acima.

Uma vez registrados todos os dados, o investigador principal, que ignorava qual medicamento havia sido administrado a cada paciente, reunia todas as informações. Cada hipnótico foi atribuído a uma cor diferente, de modo que cada paciente foi associado a uma cor e a um número. Dessa forma, evitou-se qualquer influência na interpretação dos resultados.

O protocolo foi o seguinte: Após 6-8 horas de jejum, os pacientes foram monitorados com entropia (módulo de monitoramento de entropia espectral, Healthcare Technologies ®), eletrocardiograma, oximetria de pulso e esfingomanometria (módulo de monitoramento hemodinâmico e respiratório para S/5Avance®, General Electric ). Uma sonda manométrica lubrificada foi introduzida pela narina para localizá-la desde a faringe até o estômago sem sedação. Após 1 minuto para permitir que o paciente se acostume com a sonda e fique calmo. ao receber oxigênio a 10 lpm através de uma máscara facial, uma medida manométrica inicial (basal) foi anotada. Neste momento, o hipnótico foi administrado durante 30 s. (para emular a indução de sequência rápida) nas seguintes doses: 2 mg/kg para propofol, 0,4 mg/kg para etomidato ou 4 mg/kg para tiopental. Posteriormente, quando a entropia atingiu o valor de 60, uma segunda medida da pressão do esfíncter esofágico superior foi anotada. Caso a entropia não caísse para 60 ou menos, esperava-se o tempo necessário para que o hipnótico fizesse seu efeito no nível de consciência (sinais clínicos como perda de resposta, perda do reflexo palpebral, ausência de ativação do sistema simpático como taquicardia ou hipertensão eram indícios do estado de consciência do paciente nesses casos). Todas as medidas, exceto a manometria, foram registradas com intervalo de 1 segundo por meio do Datex-OhmedaTM S/5 Collect® e os dados foram coletados em um gráfico Excel. Posteriormente, tudo é analisado combinando medidas manométricas, de entropia, hemodinâmicas e respiratórias. No caso de valores de saturação de oxigênio de 93% ou menos ou pressão arterial média descendo 20% ou mais do basal, o registro foi interrompido.

Análise estatística As variáveis ​​quantitativas são descritas como mediana e intervalo interquartílico devido à sua distribuição não normal neste estudo. Devido ao pequeno tamanho da amostra, não são utilizados testes paramétricos. O estudo da alteração que os hipnóticos provocam nas variáveis ​​quantitativas é realizado através do teste de Wilcoxon. Analisando as diferenças entre os grupos, o grupo tiopental não é levado em consideração devido ao seu pequeno tamanho. Como resultado, os testes estatísticos usados ​​para comparar variáveis ​​entre diferentes hipnóticos não incluem o grupo tiopental. A homogeneidade do grupo propofol e etomidato é verificada através do teste de Mann-Whitney ou Qui-quadrado, dependendo do tipo de variável em estudo, quantitativa ou qualitativa, respectivamente. O estudo da queda dos parâmetros de interesse (pressão do esfíncter esofágico superior; entropia) é feito através da porcentagem de alteração que eles experimentam após a administração do hipnótico. A relação dessas duas variáveis ​​entre os dois grupos de hipnóticos é analisada pelo teste de Mann-Whitney. Considera-se nível de significância de 5%. O software estatístico utilizado foi o IBM SPSS Statistics v21.