Studio sulla popolazione generale dell'effetto sulla protezione delle vie aeree dei farmaci utilizzati durante l'induzione dell'anestesia generale

SFONDO

Lo sfintere esofageo superiore è una zona ad alta pressione, dietro la cartilagine cricoidea, che protegge le vie aeree dall'aspirazione. È costituito da fibre muscolari striate distribuite in due zone: fibre oblique a contrazione rapida corrispondenti al muscolo tirofaringeo e fibre orizzontali a contrazione rapida ma prevalentemente lenta appartenenti al muscolo cricofaringeo. Ciò consente allo sfintere di mantenere un tono basale costante ma, allo stesso tempo, di rispondere rapidamente ai riflessi (1).

La pressione dello sfintere esofageo superiore è distribuita asimmetricamente essendo maggiore anteroposteriore che lateralmente. Il picco di pressione anteriore è localizzato più cranialmente rispetto al picco di pressione posteriore (2).

Ciò rende le misurazioni manometriche difficili e alcune inaffidabili, a meno che non venga utilizzata una manometria ad alta risoluzione. La pressione dello sfintere esofageo superiore è labile: diminuisce con l'età e il deterioramento del livello di coscienza; mentre aumenta con lo stress, l'ansia, l'ispirazione e la fonazione. I pazienti che riferiscono disfagia o reflusso gastroesofageo possono presentare misurazioni manometriche alterate (3).

Lo sfintere esofageo superiore ha una funzione dinamica, partecipando durante i rutti, alla deglutizione e ai riflessi delle vie aeree quali: riflesso esofago-sfinterico, riflesso glottico-faringeo e tosse ( 3).

Gli studi che utilizzano propofol e sevoflurano a concentrazioni subipnotiche hanno mostrato una diminuzione della pressione dello sfintere esofageo superiore, così come la descoordinazione della faringe (4). Il midazolam a dosi sedative è stato implicato nell'abbassamento della pressione dello sfintere esofageo superiore. Vanner et al. hanno effettuato un'induzione dell'anestesia utilizzando midazolam, tiopentale o ketamina, concludendo che, ad eccezione di quest'ultimo, tutti i farmaci hanno causato una diminuzione della pressione dello sfintere esofageo superiore. In un altro studio dello stesso gruppo di lavoro, l'anestesia inalatoria con protossido e alotano è stata confrontata con l'anestesia endovenosa con tiopentale. La pressione dello sfintere esofageo superiore scendeva solo sotto il tiopentale (5,6).

Poiché l'aspirazione dipende non solo dallo sfintere esofageo superiore ma anche dallo sfintere esofageo inferiore e dalla pressione di barriera, è importante sapere come i farmaci li influenzano: tiopentale, oppiacei, dexmedetomidina e propofol possono diminuire il tono dello sfintere esofageo inferiore (7).

Thörn K. et al. hanno studiato l'effetto del sevoflurano sulla pressione dello sfintere esofageo inferiore e sulla pressione di barriera, obiettando una diminuzione statisticamente significativa in entrambi (8).

Alcuni studi non trovano un'implicazione del propofol nell'abbassamento della pressione esofagea superiore (9).

In questo studio è stato valutato l'effetto di propofol, etomidato e tiopentale sulla pressione dello sfintere esofageo superiore. Tutti loro potenziano l'effetto inibitorio del neurotrasmettitore GABA (acido gamma-amino-butirico); etomidato e tiopentale deprimono anche il sistema reticolare di attivazione ascendente. Per misurare come influenzano il livello di coscienza, è stata utilizzata l'entropia, un parametro ottenuto dalla registrazione del segnale elettroencefalico. In particolare, è stata utilizzata l'entropia di stato (SE), che calcola nell'intervallo di frequenza da 0,8 a 32 Hz. Il monitoraggio dell'entropia è stato validato utilizzando diversi ipnotici, confrontati con altri tipi di record EEG, come Bispectral Index (BIS) (10).

La procedura di anestesia generale per i pazienti sottoposti a intervento chirurgico urgente viene solitamente eseguita seguendo una "tecnica di sequenza rapida". Oltre alla possibilità di esistere a stomaco pieno, i meccanismi di protezione delle vie aeree possono essere alterati durante l'induzione. Ecco perché, sarebbe interessante trovare un ipnotico, per non influenzare o in modo minore, lo sfintere esofageo superiore.

PAZIENTI E METODI Debitamente approvato dal comitato etico dell'ospedale Clínico San Carlos di Madrid nella riunione dell'8 giugno 2016 (atto 6.1/16), lo studio è stato condotto tra gennaio 2017 e luglio 2019. Sono stati inclusi 43 pazienti da sottoporre ad anestesia generale per chirurgia programmata, di cui: 15 hanno rifiutato di partecipare allo studio; 3 non hanno superato i test per la disfagia o il reflusso; 5 pazienti sono stati persi per cause diverse (2 non hanno tollerato la sonda; in 2 casi il protocollo è fallito; in 1 caso si è verificato un bias nelle misurazioni manometriche).

Infine, lo studio è stato ridotto a 20 pazienti: 12 uomini e 8 donne, di età compresa tra i 39 e gli 84 anni; l'età media era 65,05 (13,13). In riferimento al rischio anestetico, il 15% dei pazienti era ASA I, il 55% ASA II e il 30% era ASA III. L'indice di massa corporea medio (sd) era di 26,70 (4,24) kg/m2.

Il consenso informato scritto è stato spiegato a tutti i pazienti che lo hanno liberamente firmato dopo averlo compreso e accettato. I pazienti sono stati distribuiti in modo casuale in 3 gruppi a seconda degli ipnotici che stavano ricevendo. Durante lo svolgimento dell'indagine, viste le difficoltà nel reperire persone che volessero partecipare allo studio, il comparativo è stato ridotto a soli 2 gruppi: propofol ed etomidato. Questo spiega la distribuzione definitiva: 8 pazienti nel gruppo propofol; 9 nel gruppo etomidato; 3 nel gruppo tiopentale.

Due anestesisti hanno lavorato come collaboratori di ricerca durante ogni caso. Uno di loro si è occupato di procedere all'induzione come dettato dal protocollo, e un altro collaboratore alla ricerca si è dedicato esclusivamente alla registrazione informatica di tutti i parametri, registrandoli tutti insieme per ogni paziente in un unico archivio corrispondente a ciascun partecipante. Un medico specializzato in gastroenterologia, esperto di manometria, si è occupato di introdurre la sonda manometrica ed effettuare le conseguenti misurazioni, sincronizzando il suo lavoro con quello degli altri due collaboratori di ricerca sopra menzionati.

Una volta che tutti i dati sono stati registrati, l'investigatore principale, che ignorava quale farmaco fosse stato somministrato a ciascun paziente, ha raccolto tutte le informazioni insieme. Ad ogni ipnotico era stato assegnato un colore diverso quindi ad ogni paziente era associato un colore ed un numero. In questo modo è stata evitata qualsiasi influenza sull'interpretazione dei risultati.

Il protocollo era il seguente: dopo 6-8 ore di digiuno, i pazienti venivano monitorati con entropia (modulo di monitoraggio dell'entropia spettrale, Healthcare Technologies ®), elettrocardiogramma, pulsossimetria e sfingomanometria (modulo di monitoraggio emodinamico e respiratorio per S/5Avance®, General Electric ). Una sonda manometrica lubrificata è stata introdotta attraverso la narice per localizzarla dalla faringe allo stomaco senza sedazione. Dopo 1 minuto per permettere al paziente di abituarsi alla sonda ed essere calmo. durante la ricezione di ossigeno a 10 lpm attraverso una maschera facciale, è stata rilevata una misurazione manometrica iniziale (basale). In questo momento, l'ipnotico è stato somministrato per 30 s. (per emulare l'induzione a sequenza rapida) alle seguenti dosi: 2 mg/kg per propofol, 0,4 mg/kg per etomidato o 4 mg/kg per tiopentale. Successivamente, una volta che l'entropia ha raggiunto un valore di 60, è stata rilevata una seconda misura della pressione dello sfintere esofageo superiore. Nel caso in cui l'entropia non scendesse a 60 o meno, si attendeva il tempo necessario affinché l'ipnotico facesse il suo effetto sul livello di coscienza (segni clinici come perdita di risposta, perdita del riflesso palpebrale, assenza di attivazione del sistema simpatico come tachicardia o ipertensione erano indicazioni dello stato di coscienza del paziente in quei casi). Tutte le misurazioni, ad eccezione della manometria, sono state registrate con un intervallo di 1 secondo tramite Datex-OhmedaTM S/5 Collect® e i dati sono stati raccolti in un grafico Excel. Successivamente, il tutto viene analizzato combinando misurazioni manometriche, entropiche, emodinamiche e respiratorie. In caso di valori di saturazione di ossigeno del 93% o meno o di pressione arteriosa media discendente del 20% o più rispetto al basale, la registrazione veniva interrotta.

Analisi statistica Le variabili quantitative sono descritte come mediana e intervallo interquartile a causa della loro distribuzione non normale in questo studio. A causa delle ridotte dimensioni del campione non vengono utilizzati test parametrici. Lo studio del cambiamento che gli ipnotici provocano sulle variabili quantitative viene effettuato attraverso il test di Wilcoxon. Analizzando le differenze tra i gruppi, il gruppo tiopentale non viene preso in considerazione data la sua piccola dimensione. Di conseguenza, i test statistici utilizzati per confrontare le variabili tra diversi ipnotici non includono il gruppo tiopentale. L'omogeneità del gruppo propofol e del gruppo etomidato viene verificata mediante il test di Mann-Whitney o del Chi quadrato a seconda del tipo di variabile in esame, rispettivamente quantitativa o qualitativa. Lo studio dei parametri di interesse (pressione dello sfintere esofageo superiore; caduta di entropia) avviene attraverso la percentuale di variazione che sperimentano dopo la somministrazione dell'ipnotico. La relazione di queste due variabili tra i due gruppi di ipnotici viene analizzata mediante il test di Mann-Whitney. Il livello di significatività è considerato del 5%. Il software statistico utilizzato era IBM SPSS Statistics v21.