Tutkimus yleisanestesian induktion aikana käytettyjen lääkkeiden vaikutuksesta hengitysteiden suojaamiseen

TAUSTA

Ruokatorven ylempi sulkijalihas on korkeapainevyöhyke crikoidrusston takana, joka suojaa hengitysteitä aspiraatiolta. Se koostuu poikkijuovaisista lihassyistä, jotka jakautuvat kahteen vyöhykkeeseen: tyrofaryngeaalista lihaksia vastaavat nopeasti nykivät vinot säikeet ja nopeita, mutta enimmäkseen hitaasti nykäiseviä vaakasuuntaisia ​​säikeitä, jotka kuuluvat risti- ja nielun lihakseen. Tämä sallii sulkijalihaksen ylläpitää tasaisen perusäänen, mutta samalla reagoida nopeasti reflekseihin (1).

Ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen paine jakautuu epäsymmetrisesti ja on suurempi anteroposteriorisesti kuin lateraalisesti. Huippu anteriorinen paine sijaitsee enemmän kallon suunnassa kuin takapaineen huippu (2).

Tämä tekee manometrisista mittauksista vaikeita ja epäluotettavia, ellei korkearesoluutioista manometriaa käytetä. Ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen paine on labiili: se laskee iän ja tajunnan tason heikkenemisen myötä; kun taas lisääntyy stressin, ahdistuksen, inspiraation ja soiton myötä. Potilailla, jotka viittaavat nielemishäiriöön tai gastroesofageaaliseen refluksiin, manometriset mittaukset voivat muuttua (3).

Ruokatorven ylemmällä sulkijalihaksella on dynaaminen toiminta, joka osallistuu röyhtäilyyn, deglutiaatioon ja hengitysteiden reflekseihin, kuten ruokatorvi-sulkijalihasrefleksiin, kielen ja nielun reflekseihin ja yskimiseen (3).

Tutkimukset, joissa käytettiin propofolia ja sevofluraania subhypnoottisina pitoisuuksina, ovat osoittaneet ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen paineen laskua sekä nielun dekoordinaatiota (4). Midatsolaami rauhoittavina annoksina alensi ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen painetta. Vanner ym. tekivät anestesian induktion midatsolaamilla, tiopentaalilla tai ketamiinilla päätellen, että viimeistä lukuun ottamatta kaikki lääkkeet aiheuttivat ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen paineen laskua. Saman työryhmän toisessa tutkimuksessa protooksidilla ja halotaanilla tapahtuvaa inhalaatiopuudutusta verrattiin suonensisäiseen anestesiaan tiopentaalilla. Ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen paine laski vain tiopentaalin alla (5,6).

Koska aspiraatio ei riipu pelkästään ruokatorven ylemmästä sulkijalihaksesta, vaan myös alemman ruokatorven sulkijalihaksesta ja sulkijapaineesta, on tärkeää tietää, miten lääkkeet vaikuttavat niihin: Tiopentaali, opiaatit, deksmedetomidiini ja propofoli voivat heikentää ruokatorven alemman sulkijalihaksen ääntä (7).

Thörn K. ym. tutkivat sevofluraanin vaikutusta ruokatorven alemman sulkijalihaksen paineeseen ja estepaineeseen vastustaen tilastollisesti merkitsevää laskua molemmissa (8).

Jotkin tutkimukset eivät löydä propofolin vaikutusta ylemmän ruokatorven paineen alentamiseen (9).

Tässä tutkimuksessa arvioitiin propofolin, etomidaatin ja tiopentaalin vaikutus ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen paineeseen. Kaikki ne tehostavat GABA:n (gamma-aminovoihappo) neurotransmisorin estävää vaikutusta; etomidaatti ja tiopentaali heikentävät myös nousevaa aktivoivaa retikulaarijärjestelmää. Sen mittaamiseksi, kuinka ne vaikuttavat tajunnan tasoon, on käytetty entropiaa, parametria, joka saadaan elektroenkefaalisen signaalin rekisteröinnistä. Erityisesti käytettiin tilaentropiaa (SE), joka laskee taajuusalueella 0,8 - 32 Hz. Entropian seuranta on validoitu käyttämällä erilaisia ​​hypnoottisia aineita, joita on verrattu muun tyyppisiin EEG-tietueisiin, kuten Bispectral Index (BIS) (10).

Potilaille, joille tehdään kiireellinen leikkaus, yleisanestesia tehdään yleensä "nopeaa sekvenssitekniikkaa" noudattaen. Sen lisäksi, että vatsa on täysi, hengitysteiden suojamekanismeja voidaan muuttaa induktion aikana. Tästä syystä ruokatorven ylemmän sulkijalihaksen löytäminen, ei vaikuta tai vähemmän, olisi kiinnostavaa.

POTILAAT JA MENETELMÄT Madridin Clínico San Carlos Hospitalin eettisen komitean 8.6.2016 kokouksessa (laki 6.1/16) hyväksymä tutkimus toteutettiin tammikuun 2017 ja heinäkuun 2019 välisenä aikana. Mukana oli 43 potilasta, jotka olivat menossa yleisanestesiaan ohjelmoituun leikkaukseen, joista: 15 kieltäytyi ottamasta osaa tutkimukseen; 3 ei läpäissyt dysfagia- tai refluksitestejä; 5 potilasta menetettiin eri syistä (2 ei sietänyt koetinta; 2 tapauksessa protokolla epäonnistui; 1 tapauksessa manometrisissa mittauksissa oli harhaa).

Lopuksi tutkimusta vähennettiin 20 potilaaseen: 12 miestä ja 8 naista, iältään 39-84 vuotta; keski-ikä oli 65,05 (13,13). Anestesiariskin osalta 15 % potilaista oli ASA I, 55 % ASA II ja 30 % ASA III. Keskimääräinen (sd) kehon massaindeksi oli 26,70 (4,24) kg/m2.

Kirjallinen tietoinen suostumus selitettiin kaikille potilaille, jotka allekirjoittivat sen vapaasti ymmärrettyään ja hyväksyessään sen. Potilaat jaettiin satunnaisesti kolmeen ryhmään riippuen siitä, mitä unilääkkeitä he saivat. Tutkimuksen edetessä, koska tutkimukseen osallistuvien henkilöiden löytäminen oli vaikeaa, vertailu rajoittui vain kahteen ryhmään: propofoliin ja etomidaattiin. Tämä selittää lopullisen jakautumisen: 8 potilasta propofoliryhmässä; 9 etomidaattiryhmässä; 3 tiopentaaliryhmässä.

Kaksi anestesiologia työskenteli tutkimusyhteistyössä kummankin tapauksen aikana. Yksi heistä oli vastuussa induktion etenemisestä protokollan edellyttämällä tavalla, ja toinen tutkimusyhteistyökumppani oli yksinomaan omistautunut kaikkien parametrien informaattiseen rekisteriin, joka tallensi kaikki yhdessä kunkin potilaan osalta yhteen arkistoon, joka vastasi jokaista osallistujaa. Gastroenterologiaan erikoistunut lääkäri, manometrian asiantuntija, vastasi manometrisen anturin käyttöönotosta ja siitä seuraavien mittausten tekemisestä synkronoiden työnsä kahden muun edellä mainitun tutkimusyhteistyön kanssa.

Kun kaikki tiedot oli kirjattu, päätutkija, joka ei huomioinut, mitä lääkettä kullekin potilaalle oli annettu, kokosi kaikki tiedot yhteen. Jokainen hypnoottinen aine oli määritetty eri väriin, joten jokainen potilas yhdistettiin väriin ja numeroon. Tällä tavoin vältyttiin vaikuttamiselta tulosten tulkintaan.

Protokolla oli seuraava: 6-8 tunnin paaston jälkeen potilaita tarkkailtiin entropialla (spektrientropian seurantamoduuli, Healthcare Technologies ®), EKG:lla, pulssioksimetrialla ja sfingomanometrialla (hemodynaaminen ja hengitysmonitorointimoduuli S/5Avancelle®, General Electric ). Voideltu manometrinen anturi vietiin sieraimen kautta sen paikantamiseksi nielusta mahalaukkuun ilman sedaatiota. 1 minuutin kuluttua, jotta potilas tottuu anturiin ja on rauhallinen. kun vastaanotettiin happea nopeudella 10 l/min kasvonaamion läpi, havaittiin ensimmäinen (perus)manometrinen mitta. Tällä hetkellä unilääkettä annettiin 30 sekunnin ajan. (nopean sekvenssin induktion emuloimiseksi) seuraavilla annoksilla: 2 mg/kg propofolille, 0,4 mg/kg etomidaatille tai 4 mg/kg tiopentaalille. Myöhemmin, kun entropia saavutti arvon 60, ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen paineen toinen mitta havaittiin. Jos entropia ei laskenut 60:een tai alle, odotettiin tarvittava aika, jotta hypnootti vaikutti tajunnan tasoon (kliiniset merkit, kuten vasteen menetys, silmäluomen refleksin menetys, sympaattisen järjestelmän aktivaation puuttuminen, kuten takykardia tai verenpainetauti olivat merkkejä potilaan tajunnantilasta näissä tapauksissa). Kaikki mittaukset manometriaa lukuun ottamatta tallennettiin 1 sekunnin välein Datex-OhmedaTM S/5 Collect®:n kautta ja tiedot kerättiin Excel-kaavioon. Myöhemmin se kaikki analysoidaan yhdistämällä manometriset, entropia-, hemodynaamiset ja hengitysmittaukset. Jos happisaturaatioarvot olivat 93 % tai vähemmän tai keskimääräinen valtimopaine laskee 20 % tai enemmän perusarvosta, ennätys pysäytettiin.

Tilastollinen analyysi Kvantitatiiviset muuttujat kuvataan mediaani- ja kvartiilivälinä, koska niillä ei ole normaalijakaumaa tässä tutkimuksessa. Otoksen pienen koon vuoksi parametrisia testejä ei käytetä. Hypnoottien aiheuttamaa muutosta kvantitatiivisiin muuttujiin tutkitaan Wilcoxonin testillä. Analysoitaessa ryhmien välisiä eroja tiopentaaliryhmää ei oteta huomioon sen pienen koon vuoksi. Tämän seurauksena tilastolliset testit, joita käytetään muuttujien vertaamiseen eri hypnoottisten aineiden välillä, eivät sisällä tiopentaaliryhmää. Propofoli- ja etomidaattiryhmän homogeenisuus tarkistetaan Mann-Whitney- tai Chi-neliötestillä riippuen tutkittavan muuttujan tyypistä, vastaavasti kvantitatiivisesti tai kumitatiivisesti. Kiinnostuksen kohteena olevien parametrien (ylemmän ruokatorven sulkijalihaksen paine; entropia) pudotuksen tutkimus tehdään muutosprosentin perusteella, jota he kokeilevat hypnoottisen lääkkeen antamisen jälkeen. Näiden kahden muuttujan suhdetta molempien hypnoottiryhmien välillä analysoidaan Mann-Whitneyn testillä. Merkitystasoksi katsotaan 5 %. Käytetty tilastoohjelmisto oli IBM SPSS Statistics v21.