全麻诱导药物对气道保护作用的一般人群研究

背景

上食管括约肌是环状软骨后面的高压区，可保护气道免受误吸。 它由分布在两个区域的横纹肌纤维组成：对应于酪咽肌的快速抽搐斜肌纤维和属于环咽肌的快速但主要是慢速抽搐水平纤维。 这允许括约肌保持恒定的基调，但同时对反射做出快速反应 (1)。

上食管括约肌压力分布不对称，前后比横向大。 峰值前压比峰值后压更靠颅骨 (2)。

这使得测压测量变得困难并且有些不可靠，除非使用高分辨率测压法。 上食管括约肌压力不稳定：随着年龄的增长和意识水平的下降而降低；而随着压力、焦虑、灵感和发声而增加。 提到吞咽困难或胃食管反流的患者可能会出现改变的测压测量结果 (3)。

上食管括约肌具有动态功能，参与打嗝、吞咽和气道反射，例如：食管-括约肌反射、声门-咽反射和咳嗽 (3)。

在亚催眠浓度下使用异丙酚和七氟烷的研究表明，食管上端括约肌压力降低，以及咽部不协调 (4)。 镇静剂量的咪达唑仑与降低上食管括约肌压力有关。 Vanner等人使用咪达唑仑、硫喷妥钠或氯胺酮进行了麻醉诱导，得出的结论是，除最后一种外，所有药物均引起食管上括约肌压力下降。 在同一工作组的另一项研究中，将使用原氧化物和氟烷的吸入麻醉与使用硫喷妥钠的静脉麻醉进行了比较。 上食管括约肌压力仅在硫喷妥钠下下降 (5,6)。

由于误吸不仅取决于上食管括约肌，还取决于下食管括约肌和屏障压力，因此了解药物如何影响它们很重要：硫喷妥钠、阿片类药物、右美托咪定和异丙酚可能会降低食管下括约肌张力 (7)。

Thörn K. 等人研究了七氟醚对下食管括约肌压力和屏障压力的影响，反对两者在统计学上的显着下降 (8)。

一些研究未发现异丙酚对降低上食管压力有影响 (9)。

本研究评估异丙酚、依托咪酯和硫喷妥钠对上食管括约肌压力的影响。 它们都增强了 GABA（γ-氨基丁酸）神经递质的抑制作用；依托咪酯和硫喷妥钠也抑制上行激活网状系统。 为了测量它们如何影响意识水平，使用了从脑电信号记录中获得的参数熵。 具体来说，使用了状态熵 (SE)，它在 0.8 到 32 Hz 的频率范围内进行计算。 熵监测已使用不同的催眠药进行了验证，并与其他类型的脑电图记录进行了比较，如双频谱指数 (BIS) (10)。

接受紧急手术的患者的全身麻醉程序通常按照“快速序列技术”进行。 除了现有的全胃的可能性外，在诱导过程中可能会改变气道保护机制。 这就是为什么寻找一种不影响或以较轻的方式影响食管上括约肌的催眠药会很有趣。

患者和方法 马德里 Clínico San Carlos 医院伦理委员会在 2016 年 6 月 8 日的会议上正式批准（法案 6.1/16），该研究于 2017 年 1 月至 2019 年 7 月期间进行。 纳入了 43 名接受程序化手术全身麻醉的患者，其中： 15 名拒绝参加研究； 3 没有通过吞咽困难或反流测试； 5 名患者因不同原因失访（2 名患者无法耐受探头；2 名患者方案失败；1 名患者测压测量存在偏差）。

最后，该研究减少到 20 名患者：12 名男性和 8 名女性，年龄在 39 至 84 岁之间；平均年龄为 65,05 (13,13)。 关于麻醉风险，15% 的患者为 ASA I，55% 为 ASA II，30% 为 ASA III。 平均 (sd) 体重指数为 26.70 (4.24) kg/m2。

书面知情同意书向所有理解并接受后自愿签署的患者解释。 根据接受的催眠药，患者被随机分为 3 组。 在调查的过程中，由于很难找到愿意参与研究的人，因此将对照组缩减为只有 2 组：异丙酚和依托咪酯。 这解释了最终分布：异丙酚组 8 名患者；依托咪酯组9例； 3 硫喷妥钠组。

在每个案例中，两名麻醉师担任研究合作者。 其中一位负责按照协议规定进行诱导，另一位研究合作者专门负责所有参数的信息登记，将每位患者的所有信息一起记录在与每位参与者相对应的单个档案中。 一位胃肠病学专家、测压专家负责引入测压探头并进行后续测量，他的工作与上述另外两位研究合作者的工作同步进行。

一旦所有数据都被记录下来，主要研究者（忽略给每位患者服用的药物）将所有信息收集在一起。 每种催眠药都分配了不同的颜色，因此每个患者都与一种颜色和一个数字相关联。 这样，避免了对结果解释的任何影响。

方案如下：禁食 6-8 小时后，对患者进行熵监测（频谱熵监测模块，Healthcare Technologies®）、心电图、脉搏血氧饱和度测定和鞘压测量（S/5Avance® 的血流动力学和呼吸监测模块，通用电气). 通过鼻孔引入润滑的测压探针，以在不使用镇静剂的情况下将其从咽部定位到胃部。 1 分钟后，让患者习惯探头并保持镇静。 当通过面罩以 10 lpm 的速度接受氧气时，记录了初始（基础）测压测量值。 在这一刻，催眠药持续了 30 秒。 （模拟快速顺序诱导）以下剂量：异丙酚 2 mg/kg，依托咪酯 0.4 mg/kg 或硫喷妥钠 4 mg/kg。 之后，一旦熵值达到 60，就会注意到上食管括约肌压力的第二次测量。 如果熵没有下降到 60 或更低，则等待催眠药对意识水平产生影响的必要时间（临床体征，如反应丧失、眼睑反射丧失、交感神经系统激活缺失，如心动过速或高血压是这些病例中患者意识状态的指标）。 通过 Datex-OhmedaTM S/5 Collect® 以 1 秒的间隔记录除测压之外的所有测量值，并将数据收集在 excel 图表中。 随后，结合测压、熵、血液动力学和呼吸测量对其进行分析。 如果氧饱和度值为 93% 或更低或平均动脉压从基础值下降 20% 或更多，则停止记录。

统计分析 定量变量被描述为中位数和四分位数范围，因为它们在本研究中没有正态分布。 由于样本量小，没有使用参数检验。 通过Wilcoxon检验来研究催眠药引起的定量变量的变化。 分析组间差异，由于硫喷妥钠组体积小，因此未将其考虑在内。 因此，用于比较不同催眠药之间变量的统计检验不包括硫喷妥钠组。 异丙酚和依托咪酯组的同质性通过 Mann-Whitney 或卡方检验检查，具体取决于所研究变量的类型，分别是定量的或定性的。 感兴趣的参数（上食管括约肌压力；熵）下降的研究是通过他们在施用催眠药后实验的变化百分比来完成的。 通过Mann-Whitney检验分析两组催眠药之间这两个变量的关系。 显着性水平被认为是 5%。 使用的统计软件是IBM SPSS Statistics v21。