Étude sur la population générale de l'effet sur la protection des voies respiratoires des médicaments utilisés pendant l'induction de l'anesthésie générale

ARRIÈRE-PLAN

Le sphincter supérieur de l'œsophage est une zone de haute pression, derrière le cartilage cricoïde, qui protège les voies respiratoires de l'aspiration. Il est constitué de fibres musculaires striées réparties en deux zones : les fibres obliques à contractions rapides correspondant au muscle tyropharyngé et les fibres horizontales à contractions rapides mais surtout lentes appartenant au muscle cricopharyngien. Cela permet au sphincter de maintenir un tonus basal constant mais, en même temps, de répondre rapidement aux réflexes (1).

La pression du sphincter supérieur de l'œsophage est distribuée de manière asymétrique étant plus importante antéropostérieurement que latéralement. Le pic de pression antérieure est situé plus crânialement que le pic de pression postérieure (2).

Cela rend les mesures manométriques difficiles et certaines peu fiables, à moins qu'une manométrie à haute résolution ne soit utilisée. La pression du sphincter supérieur de l'œsophage est labile : elle diminue avec l'âge et la détérioration du niveau de conscience ; tout en augmentant avec le stress, l'anxiété, l'inspiration et la phonation. Les patients référant une dysphagie ou un reflux gastro-oesophagien peuvent présenter des mesures manométriques altérées (3).

Le sphincter supérieur de l'œsophage a une fonction dynamique, participant lors des rots, à la déglutition et aux réflexes respiratoires tels que : réflexe œsophage-sphincter, réflexe glottico-pharynx et toux (3).

Des études utilisant du propofol et du sévoflurane à des concentrations sous-hypnotiques ont montré une diminution de la pression du sphincter supérieur de l'œsophage, ainsi qu'une déscoordination du pharynx (4). Le midazolam à doses sédatives a été impliqué dans la diminution de la pression du sphincter supérieur de l'œsophage. Vanner et al ont réalisé une induction d'anesthésie en utilisant du midazolam, du thiopental ou de la kétamine, concluant que, à l'exception du dernier, tous les médicaments provoquaient une diminution de la pression du sphincter supérieur de l'œsophage. Dans une autre étude du même groupe de travail, l'anesthésie par inhalation au protoxyde et à l'halothane a été comparée à l'anesthésie intraveineuse au thiopental. La pression du sphincter supérieur de l'œsophage n'est descendue que sous thiopental (5,6).

Étant donné que l'aspiration dépend non seulement du sphincter supérieur de l'œsophage, mais également du sphincter inférieur de l'œsophage et de la pression de la barrière, il est important de savoir comment les médicaments les affectent : le thiopental, les opiacés, la dexmédétomidine et le propofol peuvent diminuer le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage (7).

Thörn K. et al ont étudié l'effet du sévoflurane sur la pression du sphincter inférieur de l'œsophage et la pression barrière, objectant une baisse statistiquement significative dans les deux (8).

Certaines études ne trouvent pas d'implication du propofol dans l'abaissement de la pression œsophagienne supérieure (9).

L'effet du propofol, de l'étomidate et du thiopental sur la pression du sphincter supérieur de l'œsophage a été évalué dans cette étude. Tous potentialisent l'effet inhibiteur du neurotransmetteur GABA (acide gamma-amino-butirique) ; l'étomidate et le thiopental dépriment également le système réticulaire activateur ascendant. Pour mesurer comment ils affectent le niveau de conscience, l'entropie, un paramètre obtenu à partir de l'enregistrement du signal électroencéphalique, a été utilisée. Plus précisément, l'entropie d'état (SE) a été utilisée, qui calcule sur la plage de fréquences de 0,8 à 32 Hz. La surveillance de l'entropie a été validée à l'aide de différents hypnotiques, comparée à d'autres types d'enregistrements EEG, comme l'indice bispectral (BIS) (10).

La procédure d'anesthésie générale pour les patients subissant une intervention chirurgicale urgente se fait généralement selon une "technique de séquence rapide". En plus de la possibilité d'avoir un estomac plein, les mécanismes de protection des voies respiratoires peuvent être altérés pendant l'induction. C'est pourquoi, trouver un hypnotique, pour ne pas affecter ou de manière moindre, le sphincter supérieur de l'œsophage, serait intéressant.

PATIENTS ET MÉTHODES Dûment approuvée par le comité d'éthique de l'hôpital Clínico San Carlos de Madrid lors de sa réunion du 8 juin 2016 (acte 6.1/16), l'étude a été réalisée entre janvier 2017 et juillet 2019. 43 patients devant passer sous anesthésie générale pour chirurgie programmée ont été inclus, dont : 15 ont refusé de participer à l'étude ; 3 n'ont pas réussi les tests de dysphagie ou de reflux ; 5 patients ont été perdus de vue pour différentes causes (2 n'ont pas toléré la sonde ; dans 2 cas le protocole a échoué ; dans 1 cas il y avait un biais dans les mesures manométriques).

Enfin, l'étude a été réduite à 20 patients : 12 hommes et 8 femmes, âgés de 39 à 84 ans ; l'âge moyen était de 65,05 (13,13). En référence au risque anesthésique, 15 % des patients étaient ASA I, 55 % ASA II et 30 % étaient ASA III. L'indice de masse corporelle moyen (ET) était de 26,70 (4,24) kg/m2.

Le consentement éclairé écrit a été expliqué à tous les patients qui l'ont librement signé après l'avoir compris et accepté. Les patients ont été répartis au hasard en 3 groupes en fonction des hypnotiques qu'ils recevaient. Au cours de l'avancement de l'enquête, compte tenu des difficultés à trouver des personnes souhaitant participer à l'étude, le comparatif a été réduit à seulement 2 groupes : le propofol et l'étomidate. Ceci explique la répartition définitive : 8 patients dans le groupe propofol ; 9 dans le groupe étomidate ; 3 dans le groupe thiopental.

Deux anesthésistes ont travaillé comme collaborateurs de recherche au cours de chaque cas. L'un d'eux était chargé de procéder à l'induction comme le dictait le protocole, et un autre collaborateur de recherche était exclusivement dédié au registre informatique de tous les paramètres, enregistrant tous ensemble pour chaque patient dans une seule archive correspondant à chaque participant. Un médecin spécialisé en gastro-entérologie, expert en manométrie, était chargé d'introduire la sonde manométrique et d'effectuer les mesures conséquentes, synchronisant son travail avec celui des deux autres collaborateurs de recherche mentionnés ci-dessus.

Une fois toutes les données enregistrées, l'enquêteur principal, qui ignorait quel médicament avait été administré à chaque patient, a rassemblé toutes les informations. Chaque hypnotique avait été assigné à une couleur différente donc chaque patient était associé à une couleur et un numéro. De cette façon, toute influence sur l'interprétation des résultats a été évitée.

Le protocole était le suivant : après 6 à 8 heures de jeûne, les patients étaient surveillés par entropie (module de surveillance de l'entropie spectrale, Healthcare Technologies®), électrocardiogramme, oxymétrie de pouls et sphingomanométrie (module de surveillance hémodynamique et respiratoire pour S/5Avance®, General Electric ). Une sonde manométrique lubrifiée a été introduite par la narine pour la localiser du pharynx à l'estomac sans sédation. Après 1 minute pour permettre au patient de s'habituer à la sonde et de se calmer. tout en recevant de l'oxygène à 10 lpm à travers un masque facial, une mesure manométrique initiale (basale) a été notée. A ce moment, l'hypnotique a été administré pendant 30 s. (pour émuler l'induction à séquence rapide) aux doses suivantes : 2 mg/kg pour le propofol, 0,4 mg/kg pour l'étomidate ou 4 mg/kg pour le thiopental. Ensuite, une fois que l'entropie a atteint une valeur de 60, une deuxième mesure de la pression du sphincter supérieur de l'œsophage a été notée. Dans le cas où l'entropie ne tombait pas à 60 ou moins, on attendait le temps nécessaire pour que l'hypnotique fasse son effet sur le niveau de conscience (signes cliniques tels que perte de réponse, perte de réflexe palpébral, absence d'activation du système sympathique tel que tachycardie ou l'hypertension étaient des indications de l'état de conscience du patient dans ces cas). Toutes les mesures, à l'exception de la manométrie, ont été enregistrées avec un intervalle de 1 seconde via Datex-OhmedaTM S/5 Collect® et les données ont été collectées dans un tableau Excel. Plus tard, tout est analysé en combinant des mesures manométriques, entropiques, hémodynamiques et respiratoires. En cas de valeurs de saturation en oxygène de 93 % ou moins ou de pression artérielle moyenne descendant de 20 % ou plus par rapport à la base, l'enregistrement a été arrêté.

Analyse statistique Les variables quantitatives sont décrites comme médiane et intervalle interquartile en raison de leur absence de distribution normale dans cette étude. En raison de la petite taille de l'échantillon, aucun test paramétrique n'est utilisé. L'étude du changement que les hypnotiques provoquent sur les variables quantitatives est réalisée par le test de Wilcoxon. En analysant les différences entre les groupes, le groupe thiopental n'est pas pris en compte compte tenu de sa petite taille. Par conséquent, les tests statistiques utilisés pour comparer les variables entre différents hypnotiques n'incluent pas le groupe thiopental. L'homogénéité du groupe propofol et étomidate est vérifiée par le test de Mann-Whitney ou du chi carré en fonction du type de variable étudiée, quantitative ou qualitative, respectivement. L'étude des paramètres d'intérêt (pression du sphincter supérieur de l'œsophage ; entropie) chute se fait à travers le pourcentage de changement qu'ils expérimentent après l'administration de l'hypnotique. La relation de ces deux variables entre les deux groupes d'hypnotiques est analysée par le test de Mann-Whitney. Le niveau de signification est estimé à 5 %. Le logiciel statistique utilisé était IBM SPSS Statistics v21.