Studie o vlivu léků používaných při úvodu do celkové anestezie na ochranu dýchacích cest

POZADÍ

Horní jícnový svěrač je zóna vysokého tlaku za kricoidní chrupavkou, která chrání dýchací cesty před aspirací. Skládá se z příčně pruhovaných svalových vláken rozložených ve dvou zónách: rychlých šikmých vláken odpovídajících tyrofaryngeálnímu svalu a rychlých, ale většinou pomalých horizontálních vláken patřících k krikofaryngeálnímu svalu. To umožňuje svěrači udržovat konstantní bazální tonus, ale zároveň rychle reagovat na reflexy (1).

Tlak v horním jícnovém svěrači je distribuován asymetricky a je větší anteroposteriorně než laterálně. Špičkový přední tlak je umístěn kraniálněji než špičkový zadní tlak (2).

To činí manometrická měření obtížná a některá nespolehlivá, pokud není použita manometrie s vysokým rozlišením. Tlak horního jícnového svěrače je labilní: klesá s věkem a zhoršováním úrovně vědomí; zatímco se zvyšuje se stresem, úzkostí, inspirací a fonací. Pacienti uvádějící dysfagii nebo gastroezofageální reflux mohou mít změněné manometrické měření [3].

Horní jícnový svěrač má dynamickou funkci, účastní se při říhnutí, deglutaci a reflexech dýchacích cest, jako je reflex jícnový-svěrač, reflex gloticko-faryngu a kašel ( 3).

Studie používající propofol a sevofluran v subhypnotických koncentracích prokázaly pokles tlaku v horním jícnovém svěrači a také deskoordinaci hltanu (4). Midazolam v sedativních dávkách se podílel na snížení tlaku v horním jícnovém svěrači. Vanner et al provedli indukci anestezie pomocí midazolamu, thiopentalu nebo ketaminu se závěrem, že kromě posledního z nich všechny léky způsobily pokles tlaku v horním jícnovém svěrači. V jiné studii téže pracovní skupiny byla srovnávána inhalační anestezie pomocí protooxidu a halotanu s intravenózní anestezií thiopentalem. Tlak horního jícnového svěrače klesal pouze pod thiopental (5,6).

Protože aspirace závisí nejen na horním jícnovém svěrači, ale také na dolním jícnovém svěrači a bariérovém tlaku, je důležité vědět, jak je ovlivňují léky: Thiopental, opiáty, dexmedetomidin a propofol mohou snížit tonus dolního jícnového svěrače (7).

Thörn K. et al studovali účinek sevofluranu na tlak dolního jícnového svěrače a bariérový tlak, přičemž namítali statisticky významný pokles u obou z nich (8).

Některé studie nenalezly implikaci propofolu při snižování tlaku v horní části jícnu (9).

V této studii byl hodnocen účinek propofolu, etomidátu a thiopentalu na tlak v horním jícnovém svěrači. Všechny zesilují inhibiční účinek neurotransmisoru GABA (kyselina gama-aminomáselná); etomidát a thiopental také potlačují vzestupný aktivační retikulární systém. K měření toho, jak ovlivňují úroveň vědomí, byla použita entropie, parametr získaný z registrace elektroencefalického signálu. Konkrétně byla použita stavová entropie (SE), která počítá v kmitočtovém rozsahu 0,8 až 32 Hz. Monitorování entropie bylo ověřeno pomocí různých hypnotik, ve srovnání s jinými typy EEG záznamů, jako bispektrální index (BIS) (10).

Postup v celkové anestezii u pacientů podstupujících urgentní operaci se obvykle provádí podle „techniky rychlého sledu“. Kromě možnosti existujícího plného žaludku mohou být během indukce změněny ochranné mechanismy dýchacích cest. Proto by bylo zajímavé najít hypnotikum, které by neovlivňovalo nebo v menší míře horní jícnový svěrač.

PACIENTI A METODY Studie byla řádně schválena etickou komisí nemocnice Clínico San Carlos v Madridu na jejím zasedání dne 8. června 2016 (zákon 6.1/16) studie byla provedena mezi lednem 2017 a červencem 2019. Bylo zahrnuto 43 pacientů v celkové anestezii k programované operaci, z nichž: 15 odmítlo účast ve studii; 3 neprošel testy dysfagie nebo refluxu; 5 pacientů bylo ztraceno z různých příčin (2 netolerovali sondu; ve 2 případech selhal protokol; v 1 případě došlo ke zkreslení v manometrických měřeních).

Nakonec byla studie omezena na 20 pacientů: 12 mužů a 8 žen ve věku od 39 do 84 let; průměrný věk byl 65,05 (13,13). Pokud jde o anestetické riziko, 15 % pacientů bylo ASA I, 55 % ASA II a 30 % bylo ASA III. Průměrný (sd) index tělesné hmotnosti byl 26,70 (4,24) kg/m2.

Písemný informovaný souhlas byl vysvětlen všem pacientům, kteří jej svobodně podepsali poté, co jej pochopili a přijali. Pacienti byli rozděleni náhodně do 3 skupin podle toho, jaká hypnotika dostávali. V průběhu vyšetřování, vzhledem k obtížím najít lidi, kteří by se chtěli zúčastnit studie, byl komparátor zredukován pouze na 2 skupiny: propofol a etomidát. To vysvětluje definitivní rozdělení: 8 pacientů ve skupině propofolu; 9 v etomidátové skupině; 3 v thiopentalové skupině.

U každého případu pracovali jako výzkumní spolupracovníci dva anesteziologové. Jeden z nich měl na starosti průběh indukce podle protokolu a další výzkumný spolupracovník se výhradně věnoval informatickému registru všech parametrů a zaznamenával všechny dohromady pro každého pacienta do jednoho archivu odpovídajícímu každému účastníkovi. Za zavedení manometrické sondy a následná měření zodpovídal lékař specializovaný na gastroenterologii, odborník na manometrii, přičemž jeho práce byla synchronizována s prací dalších dvou výše zmíněných výzkumných spolupracovníků.

Jakmile byla všechna data zaznamenána, hlavní vyšetřovatel, který ignoroval, jaký lék byl každému pacientovi podán, shromáždil všechny informace dohromady. Každému hypnotiku byla přiřazena jiná barva, takže každému pacientovi byla přiřazena barva a číslo. Tímto způsobem bylo zabráněno jakémukoli ovlivnění interpretace výsledků.

Protokol byl následující: Po 6-8 hodinách hladovění byli pacienti monitorováni pomocí entropie (modul monitorování spektrální entropie, Healthcare Technologies ®), elektrokardiogramu, pulzní oxymetrie a sfingomanometrie (modul hemodynamického a respiračního monitorování pro S/5Avance®, General Electric ). Nosní dírkou byla zavedena lubrikovaná manometrická sonda, aby se lokalizovala z hltanu do žaludku bez použití sedace. Po 1 minutě, aby si pacient na sondu zvykl a byl v klidu. při příjmu kyslíku při 10 lpm přes obličejovou masku., bylo zaznamenáno počáteční (bazální) manometrické měření. V tomto okamžiku bylo hypnotikum aplikováno po dobu 30 sekund. (k napodobení rychlé sekvenční indukce) v následujících dávkách: 2 mg/kg pro propofol, 0,4 mg/kg pro etomidát nebo 4 mg/kg pro thiopental. Poté, jakmile entropie dosáhla hodnoty 60, bylo zaznamenáno druhé měření tlaku v horním jícnovém svěrači. V případě, že entropie neklesla na 60 nebo méně, čekalo se nezbytnou dobu, než hypnotikum projeví účinek na úroveň vědomí (klinické příznaky jako ztráta reakce, ztráta reflexu očního víčka, absence aktivace sympatického systému, jako je tachykardie nebo hypertenze byly v těchto případech známkou pacientova stavu vědomí). Všechna měření kromě manometrie byla zaznamenávána v intervalu 1 sekundy pomocí Datex-OhmedaTM S/5 Collect® a data byla shromážděna do tabulky Excel. Později je vše analyzováno kombinací manometrických, entropických, hemodynamických a respiračních měření. V případě hodnot saturace kyslíkem 93 % nebo méně nebo průměrného arteriálního tlaku klesajícího o 20 % nebo více od bazálního byl záznam zastaven.

Statistická analýza Kvantitativní proměnné jsou v této studii popsány jako medián a interkvartilní rozsah kvůli jejich žádnému normálnímu rozdělení. Vzhledem k malé velikosti vzorku nejsou použity žádné parametrické testy. Studium změny, kterou hypnotika způsobují na kvantitativních proměnných, se provádí pomocí Wilcoxonova testu. Při analýze rozdílů mezi skupinami se thiopentalová skupina nebere v úvahu vzhledem k její malé velikosti. V důsledku toho statistické testy používané k porovnání proměnných mezi různými hypnotiky nezahrnují thiopentalovou skupinu. Homogenita propofolové a etomidátové skupiny se kontroluje pomocí Mann-Whitneyho nebo Chi kvadrát testu v závislosti na typu studované proměnné, kvantitativní nebo kvalitativní. Studium poklesu sledovaných parametrů (tlak horního jícnového svěrače; entropie) se provádí prostřednictvím procenta změny, kterou experimentují po podání hypnotika. Vztah těchto dvou proměnných mezi oběma skupinami hypnotik je analyzován Mann-Whitneyho testem. Za hladinu významnosti se považuje 5 %. Použitý statistický software byl IBM SPSS Statistics v21.