Studie om allmän population av effekten på luftvägsskydd av droger som används under induktion av allmän anestesi

BAKGRUND

Övre esofagusfinktern är en högtryckszon, bakom cricoidbrosket, som skyddar luftvägarna från aspiration. Den består av tvärstrimmiga muskelfibrer fördelade i två zoner: snabba sneda fibrer som motsvarar tyropharynxmuskeln och snabba men mestadels långsamma horisontella fibrer som tillhör cricopharyngeal muskel. Detta gör att sfinktern bibehåller en konstant basal tonus men reagerar samtidigt snabbt på reflexer (1).

Övre esofagussfinktertrycket är asymmetriskt fördelat och är större anteroposteriort än lateralt. Det främre topptrycket ligger mer kraniellt än det bakre topptrycket (2).

Detta gör manometriska mätningar svåra och vissa opålitliga, om inte högupplöst manometri används. Övre esofagussfinktertrycket är labilt: det minskar med åldern och försämring av medvetandenivån; medan det ökar med stress, ångest, inspiration och klang. Patienter som hänvisar till dysfagi eller gastroesofageal reflux kan uppvisa förändrade manometriska mätningar (3).

Övre esofagusfinktern har en dynamisk funktion, som deltar under rapningar, vid utsmältning och luftvägsreflexer såsom: esofagus-sfinkterreflex, glottic-pharynx reflex och hosta ( 3).

Studier med propofol och sevofluran i subhypnotiska koncentrationer har visat en minskning av trycket i den övre esofagussfinktern, såväl som deskoordination av svalget (4). Midazolam vid lugnande doser var inblandad i att sänka trycket i övre esofagussfinktern. Vanner et al gjorde en anestesiinduktion med midazolam, tiopental eller ketamin, och drog slutsatsen att, förutom den sista, alla läkemedel orsakade en minskning av trycket i övre matstrupssfinktern. I en annan studie av samma arbetsgrupp jämfördes inhalationsanestesi med protoxid och halotan med intravenös anestesi med tiopental. Övre esofagussfinktertrycket sjönk endast under tiopental (5,6).

Eftersom aspiration inte bara beror på övre esofagusfinkter utan även på nedre esofagusfinkter och barriärtryck, är det viktigt att veta hur läkemedel påverkar dem: Tiopental, opiater, dexmedetomidin och propofol kan minska nedre esofagusfinktertonus (7).

Thörn K. et al studerade effekten av sevofluran på lägre esofagussfinktertryck och barriärtryck och protesterade mot en statistiskt signifikant sänkning hos dem båda (8).

Vissa studier finner inte en implikation av propofol för att sänka övre esofagustrycket (9).

Effekten av propofol, etomidat och tiopental på övre esofagussfinktertrycket utvärderades i denna studie. Alla förstärker den hämmande effekten av GABA (gamma-amino-smörsyra) neurotransmisor; etomidat och tiopental undertrycker också det stigande aktiverande retikulära systemet. För att mäta hur de påverkar medvetandenivån har entropi, en parameter erhållen från elektroencefalisk signalregistrering, använts. Specifikt användes State Entropy (SE), som beräknas över frekvensområdet 0,8 till 32 Hz. Entropiövervakning har validerats med hjälp av olika hypnotika, jämfört med andra typer av EEG-poster, som Bispectral Index (BIS) (10).

Generell anestesi för patienter som genomgår akut operation görs vanligtvis enligt en "snabbsekvensteknik". Förutom möjligheten till befintlig full mage, kan luftvägsskyddsmekanismerna ändras under induktion. Det är därför det skulle vara intressant att hitta ett hypnotikum, inte för att påverka eller på ett mindre sätt, övre esofagusfinktern.

PATIENTER OCH METODER Vederbörligen godkända av den etiska kommittén vid Clínico San Carlos Hospital i Madrid vid deras möte den 8 juni 2016 (akt 6.1/16) studien genomfördes mellan januari 2017 och juli 2019. 43 patienter som skulle gå under allmän anestesi för programmerad operation inkluderades, varav: 15 avvisade att delta i studien; 3 klarade inte dysfagi eller refluxtest; 5 patienter gick förlorade på grund av olika orsaker (2 tolererade inte sonden; i 2 fall misslyckades protokollet; i 1 fall var det en bias i manometriska mätningar).

Slutligen reducerades studien till 20 patienter: 12 män och 8 kvinnor, mellan 39 och 84 år gamla; medelåldern var 65,05 (13,13). När det gäller anestesirisken var 15 % av patienterna ASA I, 55 % ASA II och 30 % var ASA III. Genomsnittligt (sd) Body Mass Index var 26,70 (4,24) kg/m2.

Skriftligt informerat samtycke förklarades för alla patienter som fritt undertecknade det efter att ha förstått och accepterat det. Patienterna fördelades slumpmässigt i 3 grupper beroende på vilka hypnotika de fick. Under undersökningens gång, med tanke på svårigheterna att hitta personer som ville delta i studien, reducerades jämförelsen till endast 2 grupper: propofol och etomidat. Detta förklarar den definitiva fördelningen: 8 patienter i propofolgruppen; 9 i etomidatgrupp; 3 i tiopentalgruppen.

Två narkosläkare arbetade som forskningssamarbetare under varje fall. En av dem var ansvarig för att fortsätta med induktionen enligt protokollet, och en annan forskningssamarbetspartner var uteslutande dedikerad till det informatiska registret av alla parametrar, och registrerade allt tillsammans för varje patient i ett enda arkiv som motsvarar varje deltagare. En läkare specialiserad på gastroenterologi, expert på manometri, var ansvarig för att introducera den manometriska sonden och göra de efterföljande mätningarna, och synkronisera sitt arbete med de två andra forskningssamarbetspartnerna som nämnts ovan.

När alla data hade registrerats samlade huvudutredaren, som struntade i vilken medicin som hade getts till varje patient, all information tillsammans. Varje hypnotikum hade tilldelats en annan färg så varje patient var associerad med en färg och ett nummer. På så sätt undvek man all påverkan på tolkningen av resultaten.

Protokollet var följande: Efter 6-8 timmars fasta övervakades patienter med entropi (spektral entropiövervakningsmodul, Healthcare Technologies ®), elektrokardiogram, pulsoximetri och sfingomanometri (hemodynamisk och respiratorisk övervakningsmodul för S/5Avance®, General Electric ). En smord manometrisk sond infördes genom näsborren för att lokalisera den från svalget till magsäcken utan sedering. Efter 1 minut för att låta patienten vänja sig vid sonden och vara lugn. samtidigt som syre erhölls vid 10 lpm genom en ansiktsmask, noterades ett initialt (basalt) manometriskt mått. I detta ögonblick administrerades hypnotikumet under 30 s. (för att emulera snabbsekvensinduktion) vid följande doser: 2 mg/kg för propofol, 0,4 mg/kg för etomidat eller 4 mg/kg för tiopental. Efteråt, när entropin nådde ett värde på 60, ​​noterades ett andra mått på trycket i övre esofagussfinktern. Om entropin inte sjunkit till 60 eller mindre, väntade man den nödvändiga tiden för att hypnotikumet skulle få sin effekt på medvetandenivån (kliniska tecken som förlust av respons, förlust av ögonlocksreflex, frånvaro av aktivering av det sympatiska systemet som takykardi eller hypertoni var indikationer på patientens medvetandetillstånd i dessa fall). Alla mätningar utom manometri registrerades med ett intervall på 1 sekund genom Datex-OhmedaTM S/5 Collect® och data samlades in i ett excel-diagram. Senare analyseras allt genom att kombinera manometriska, entropi-, hemodynamiska och respiratoriska mätningar. I händelse av syremättnadsvärden på 93 % eller lägre eller medelartärtrycket sjunkande 20 % eller mer från basal, stoppades registreringen.

Statistisk analys Kvantitativa variabler beskrivs som median- och interkvartilintervall på grund av att de saknar normalfördelning i denna studie. På grund av den lilla storleken på urvalet används inga parametriska tester. Studien av förändringen som hypnotika orsakar på kvantitativa variabler utförs genom Wilcoxon-testet. Genom att analysera skillnader mellan grupper, tas tiopentalgrupp inte med i beräkningen med tanke på den lilla storleken på den. Som ett resultat inkluderar statistiska tester som används för att jämföra variabler mellan olika hypnotika inte tiopentalgrupp. Homogeniteten hos propofol- och etomidatgruppen kontrolleras genom Mann-Whitney- eller Chi-kvadrattest beroende på vilken typ av variabel som studeras, kvantitativ respektive cualitativ. Studiet av parametrar av intresse (den övre esofagussfinktertrycket; entropi) fall görs genom den procentuella förändringen de experimenterar efter att hypnotikumet har administrerats. Förhållandet mellan dessa två variabler mellan båda grupperna av hypnotika analyseras med Mann-Whitney-test. Signifikansnivån anses vara 5 %. Statistisk programvara som användes var IBM SPSS Statistics v21.