Tanulmány az általános érzéstelenítés során használt gyógyszerek légúti védelmére gyakorolt ​​hatásáról

HÁTTÉR

A nyelőcső felső záróizma egy nagy nyomású zóna a cricoid porc mögött, amely védi a légutakat az aspirációtól. Harántcsíkolt izomrostokból áll, amelyek két zónában oszlanak el: a tyropharyngealis izomnak megfelelő gyors rángatózású ferde rostokból és a cricopharyngealis izomzathoz tartozó, gyors, de többnyire lassú rándulású vízszintes rostokból. Ez lehetővé teszi a záróizom állandó alaptónusának fenntartását, ugyanakkor gyorsan reagál a reflexekre (1).

A nyelőcső felső záróizom nyomása aszimmetrikusan oszlik el, nagyobb anteroposterior, mint oldalirányban. Az elülső csúcsnyomás inkább a koponya felé helyezkedik el, mint a hátsó csúcsnyomás (2).

Ez megnehezíti és bizonyos esetekben megbízhatatlanná teszi a manometrikus méréseket, kivéve, ha nagy felbontású manometriát használnak. A nyelőcső felső záróizom nyomása labilis: az életkorral és a tudatszint romlásával csökken; miközben fokozódik a stressz, a szorongás, az inspiráció és a fonáció. A dysphagiára vagy gastrooesophagealis refluxra utaló betegek a manometriás mérések megváltozását mutathatják (3).

A felső nyelőcső-záróizom dinamikus funkcióval rendelkezik, részt vesz a böfögés során, a degluticióban és a légúti reflexekben, mint például: nyelőcső-záróizom reflex, glotticus-pharynx reflex és köhögés (3).

A propofolt és a szevofluránt szubhipnotikus koncentrációban alkalmazó vizsgálatok a nyelőcső felső záróizom nyomásának csökkenését, valamint a garat dezkoordinációját mutatták ki (4). A midazolám szedatív dózisaiban szerepet játszott a nyelőcső felső záróizom nyomásának csökkentésében. Vanner és munkatársai midazolámmal, tiopentállal vagy ketaminnal végeztek érzéstelenítést, és arra a következtetésre jutottak, hogy az utolsó kivételével minden gyógyszer csökkentette a felső nyelőcső-záróizom nyomását. Ugyanezen munkacsoport egy másik tanulmányában a protooxidot és halotánt alkalmazó inhalációs érzéstelenítést hasonlították össze a tiopentállal végzett intravénás érzéstelenítéssel. A nyelőcső felső záróizom nyomása csak a tiopentál alatt csökkent (5,6).

Mivel az aspiráció nemcsak a nyelőcső felső záróizmától függ, hanem az alsó nyelőcső záróizomtól és a gátnyomástól is, fontos tudni, hogy a gyógyszerek hogyan hatnak rájuk: a tiopentál, az opiátok, a dexmedetomidin és a propofol csökkenthetik az alsó nyelőcső záróizom tónusát (7).

Thörn K. és munkatársai tanulmányozták a szevoflurán hatását az alsó nyelőcső-záróizom nyomására és a gátnyomásra, kifogásolva mindketten statisztikailag szignifikáns csökkenést (8).

Egyes tanulmányok nem találják a propofol hatását a nyelőcső felső nyomásának csökkentésében (9).

Ebben a vizsgálatban a propofol, az etomidát és a tiopentális hatást a felső nyelőcső-záróizom nyomására értékelték. Mindegyikük fokozza a GABA (gamma-amino-vajsav) neurotranszmiszor gátló hatását; Az etomidát és a tiopentál szintén lenyomja a felszállóan aktiválódó retikuláris rendszert. A tudatszintre gyakorolt ​​hatások mérésére az entrópiát, az elektroencephalicus jelregisztrációból nyert paramétert használták. Konkrétan az állapotentropiát (SE) használták, amely a 0,8 és 32 Hz közötti frekvenciatartományban számol. Az entrópiamonitorozást különböző hipnotikumokkal validálták, összehasonlítva más típusú EEG-rekordokkal, mint a bispektrális index (BIS) (10).

A sürgős műtéten átesett betegek általános érzéstelenítését általában "gyors szekvencia technika" követi. A már meglévő teli gyomor lehetőségén túlmenően a légutak védelmi mechanizmusai is megváltozhatnak az indukció során. Éppen ezért érdekes lenne a nyelőcső felső záróizmának nem, vagy kevésbé befolyásoló altatójának megtalálása.

BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A madridi Clínico San Carlos Hospital etikai bizottságának 2016. június 8-i ülésén (6.1/16. törvény) megfelelően jóváhagyva a vizsgálatot 2017. január és 2019. július között végezték el. 43 programozott műtétre általános érzéstelenítésben részesülő beteget vontunk be, akik közül: 15 fő elutasította a vizsgálatban való részvételt; 3 nem felelt meg a dysphagia vagy reflux teszteken; 5 beteg veszett el különböző okok miatt (2 esetben nem tűrte a szondát; 2 esetben sikertelen volt a protokoll; 1 esetben volt torzítás a manometriás méréseknél).

Végül a vizsgálatot 20 betegre csökkentették: 12 férfi és 8 nő, 39 és 84 év közöttiek; az átlagéletkor 65,05 (13,13) volt. Az érzéstelenítés kockázatát tekintve a betegek 15%-a ASA I, 55%-a ASA II és 30%-a ASA III. Az átlagos (sd) testtömeg-index 26,70 (4,24) kg/m2 volt.

Az írásos beleegyező nyilatkozatot minden olyan betegnek elmagyaráztuk, aki azt önként aláírta, miután megértette és elfogadta azt. A betegeket véletlenszerűen három csoportba osztották, attól függően, hogy milyen hipnotikumot kaptak. A vizsgálat előrehaladása során, tekintettel arra, hogy nehéz volt megtalálni azokat, akik részt kívánnak venni a vizsgálatban, az összehasonlítást csak 2 csoportra csökkentették: propofolra és etomidátra. Ez magyarázza a végleges megoszlást: 8 beteg a propofol csoportban; 9 az etomidát csoportban; 3 a tiopentál csoportban.

Minden esetben két aneszteziológus dolgozott kutatási munkatársként. Egyikük az indukciót a protokoll előírása szerint folytatta, egy másik kutató munkatárs pedig kizárólag az összes paraméter informatikai nyilvántartásával foglalkozott, és minden egyes páciens esetében az összes résztvevőt egyetlen archívumban rögzítette. A manometriás szonda bevezetéséért és az ebből következő mérések elvégzéséért egy gasztroenterológiára szakosodott orvos, a manometria szakértője volt felelős, szinkronizálva munkáját a fent említett másik két kutató munkatársával.

Miután minden adatot rögzítettek, a fő vizsgáló, aki figyelmen kívül hagyta, hogy az egyes betegek milyen gyógyszert adtak, összegyűjtötte az összes információt. Mindegyik hipnotikumhoz más színt rendeltek, így minden beteghez egy szín és egy szám társult. Ily módon elkerülhető volt az eredmények értelmezésének bármilyen befolyásolása.

A protokoll a következő volt: 6-8 óra koplalás után a betegeket entrópiával (spektrális entrópia figyelő modul, Healthcare Technologies ®), elektrokardiogrammal, pulzoximetriával és szfingomanometriával (hemodinamikai és légzésfigyelő modul az S/5Avance®-hez, General Electric) monitorozták. ). Az orrlyukon keresztül síkosított manometrikus szondát vezettek be, hogy a garattól a gyomorig találják, szedáció nélkül. 1 perc elteltével, hogy a beteg hozzászokjon a szondához és nyugodt legyen. miközben 10 l/perc sebességgel oxigént kaptunk egy arcmaszkon keresztül., kezdeti (bazális) manometriás mérést észleltünk. Ebben a pillanatban a hipnotikumot 30 másodpercig adták be. (a gyors szekvenciás indukció emulálására) a következő dózisokban: 2 mg/kg propofol, 0,4 mg/kg etomidát vagy 4 mg/kg tiopentál. Ezt követően, amint az entrópia elérte a 60-as értéket, a felső nyelőcső záróizom nyomásának második mértékét észlelték. Abban az esetben, ha az entrópia nem esett 60-ra vagy kevesebbre, meg kellett várni a szükséges időt, amíg a hipnotikum kifejti hatását a tudatszintre (klinikai tünetek, mint a válasz elvesztése, a szemhéj reflexének elvesztése, a szimpatikus rendszer aktiválásának hiánya, például tachycardia vagy magas vérnyomás a beteg tudatállapotára utalt ezekben az esetekben). A manometria kivételével minden mérést 1 másodperces időközönként rögzítettünk a Datex-OhmedaTM S/5 Collect® segítségével, és az adatokat egy Excel diagramban gyűjtöttük össze. Később mindezt a manometrikus, entrópia, hemodinamikai és légzési mérések kombinálásával elemzik. 93%-os vagy annál kisebb oxigéntelítettség esetén, vagy az artériás középnyomás 20%-kal vagy annál nagyobb mértékben csökkenő alapértéke esetén a rekord leállt.

Statisztikai elemzés A kvantitatív változókat medián és interkvartilis tartományként írjuk le, mivel ebben a tanulmányban nincs normális eloszlásuk. A minta kis mérete miatt paraméteres teszteket nem alkalmazunk. A hipnotikumok kvantitatív változókon okozott változásának vizsgálata Wilcoxon teszten keresztül történik. A csoportok közötti különbségeket elemezve a tiopentális csoportot nem vesszük figyelembe, tekintettel kis méretére. Ennek eredményeként a különböző hipnotikumok közötti változók összehasonlítására használt statisztikai tesztek nem tartalmazzák a tiopentális csoportot. A propofol és az etomidát csoport homogenitását Mann-Whitney vagy Chi-négyzet teszttel ellenőrizzük, a vizsgált változó típusától függően, mennyiségi vagy qualitatív. Az érdeklődésre számot tartó paraméterek (a nyelőcső felső záróizom nyomása; entrópia) esésének tanulmányozása a hipnotikum beadása után kísérletezett változás százalékos arányán keresztül történik. E két változó kapcsolatát a két altatócsoport között Mann-Whitney teszttel elemezzük. A szignifikancia szintje 5%. A statisztikai szoftver az IBM SPSS Statistics v21 volt.