Studie om generell populasjon av effekten på luftveisbeskyttelse av legemidler som brukes under induksjon av generell anestesi

BAKGRUNN

Øvre esophageal sphincter er en høytrykkssone, bak cricoid brusk, som beskytter luftveiene mot aspirasjon. Den består av tverrstripete muskelfibre fordelt i to soner: raske skrå fibre som tilsvarer tyropharyngeal muskel og raske, men for det meste langsomme horisontale fibre som tilhører cricopharyngeal muskel. Dette gjør at sphincter opprettholder en konstant basaltonus, men reagerer samtidig raskt på reflekser (1).

Øvre esophageal sphincter-trykket er fordelt asymmetrisk og er større anteroposteriort enn lateralt. Topp fremre trykk er lokalisert mer kranialt enn topp bakre trykk (2).

Dette gjør manometriske målinger vanskelige og til dels upålitelige, med mindre manometri med høy oppløsning brukes. Øvre esophageal sphincter-trykket er labilt: det avtar med alderen og forverring av bevissthetsnivået; mens øker med stress, angst, inspirasjon og fonasjon. Pasienter som refererer til dysfagi eller gastroøsofageal refluks kan ha endrede manometriske mål (3).

Øvre esophageal sphincter har en dynamisk funksjon, som deltar under burps, i delutition, og luftveisreflekser som: esophagus-sfincter refleks, glottic-pharynx refleks og hoste ( 3).

Studier med bruk av propofol og sevofluran i subhypnotiske konsentrasjoner har vist en reduksjon i øvre esophageal sphincter trykk, samt svelget deskoordinering (4). Midazolam ved sedative doser var involvert i å senke øvre esophageal sphincter-trykket. Vanner et al foretok en anestesi-induksjon ved bruk av midazolam, tiopental eller ketamin, og konkluderte med at, bortsett fra den siste, forårsaket alle legemidler en reduksjon i øvre esophageal sphincter-trykk. I en annen studie av samme arbeidsgruppe ble inhalasjonsanestesi ved bruk av protoxide og halotan sammenlignet med intravenøs anestesi med tiopental. Øvre esophageal sphincter-trykket sank bare under tiopental (5,6).

Siden aspirasjon ikke bare avhenger av øvre esophageal sphincter, men også av nedre esophageal sphincter og barrieretrykk, er det viktig å vite hvordan legemidler påvirker dem: Tiopental, opiater, dexmedetomidin og propofol kan redusere nedre esophageal sphincter tonus (7).

Thörn K. et al studerte effekten av sevofluran på lavere esophageal sphincter-trykk og barrieretrykk, og protesterte mot en statistisk signifikant nedgang hos dem begge (8).

Noen studier finner ikke en implikasjon av propofol i å senke øvre esophageal press (9).

Propofol, etomidat og tiopental effekt på øvre esophageal sphincter trykk ble evaluert i denne studien. Alle forsterker den hemmende effekten av GABA (gamma-amino-smørsyre) nevrotransmisor; etomidat og tiopental undertrykker også det stigende aktiverende retikulære systemet. For å måle hvordan de påvirker bevissthetsnivået, har entropi, en parameter hentet fra elektroencefalisk signalregistrering, blitt brukt. Nærmere bestemt ble State Entropy (SE) brukt, som beregner over frekvensområdet 0,8 til 32 Hz. Entropiovervåking har blitt validert ved å bruke forskjellige hypnotika, sammenlignet med andre typer EEG-registreringer, som Bispectral Index (BIS) (10).

Generell anestesi prosedyre for pasienter som gjennomgår hasteoperasjoner gjøres vanligvis etter en "rasksekvensteknikk". I tillegg til muligheten for eksisterende full mage, kan luftveisbeskyttelsesmekanismer endres under induksjon. Det er derfor, å finne et hypnotisk middel, for ikke å påvirke eller på en mindre måte, øvre esophageal sphincter, ville være av interesse.

PASIENTER OG METODER Behørig godkjent av etikkkomiteen ved Clínico San Carlos Hospital i Madrid på deres møte den 8. juni 2016 (akt 6.1/16) ble studien utført mellom januar 2017 og juli 2019. 43 pasienter som skulle gå i generell anestesi for programmert kirurgi ble inkludert, hvorav: 15 avviste å delta i studien; 3 besto ikke dysfagi eller reflukstester; 5 pasienter gikk tapt på grunn av forskjellige årsaker (2 tolererte ikke sonden; i 2 tilfeller sviktet protokollen; i 1 tilfelle var det en skjevhet i manometriske målinger).

Til slutt ble studien redusert til 20 pasienter: 12 menn og 8 kvinner i alderen 39 til 84 år; gjennomsnittsalder var 65,05 (13,13). Når det gjelder anestesirisiko, var 15 % av pasientene ASA I, 55 % ASA II og 30 % var ASA III. Gjennomsnittlig (sd) kroppsmasseindeks var 26,70 (4,24) kg/m2.

Skriftlig informert samtykke ble forklart til alle pasienter som fritt signerte det etter å ha forstått og akseptert det. Pasientene ble fordelt tilfeldig i 3 grupper avhengig av hypnotika de fikk. I løpet av undersøkelsen, gitt vanskelighetene med å finne personer som ønsket å delta i studien, ble sammenligningen redusert til kun 2 grupper: propofol og etomidat. Dette forklarer den definitive fordelingen: 8 pasienter i propofolgruppen; 9 i etomidatgruppe; 3 i tiopentalgruppen.

To anestesileger jobbet som forskningssamarbeidspartnere under hvert tilfelle. En av dem hadde ansvaret for å fortsette med induksjonen slik protokollen foreskrev, og en annen forskningssamarbeidspartner var utelukkende dedikert til det informatiske registeret av alle parameterne, og registrerte alt sammen for hver pasient i et enkelt arkiv tilsvarende hver deltaker. En lege spesialisert i gastroenterologi, ekspert på manometri, var ansvarlig for å introdusere den manometriske sonden og foreta de påfølgende målingene, og synkronisere arbeidet hans med det til de to andre forskningssamarbeidspartnerne nevnt ovenfor.

Når alle data var registrert, samlet hovedetterforskeren, som ignorerte hvilke medisiner som var gitt til hver pasient, all informasjonen. Hvert hypnotikum hadde blitt tildelt en annen farge, slik at hver pasient ble knyttet til en farge og et nummer. På denne måten ble enhver påvirkning på tolkningen av resultatene unngått.

Protokollen var som følger: Etter 6-8 timers fort ble pasientene overvåket med entropi (spektral entropiovervåkingsmodul, Healthcare Technologies®), elektrokardiogram, pulsoksymetri og sfingomanometri (hemodynamisk og respiratorisk overvåkingsmodul for S/5Avance®, General Electric ). En smurt manometrisk sonde ble introdusert gjennom neseboret for å lokalisere den fra svelget til magen uten sedasjon. Etter 1 minutt for å la pasienten venne seg til sonden og være rolig. mens det ble mottatt oksygen ved 10 lpm gjennom en ansiktsmaske, ble et innledende (basal) manometrisk mål notert. I dette øyeblikket ble hypnotikumet administrert i løpet av 30 s. (for å etterligne induksjon av rask sekvens) ved følgende doser: 2 mg/kg for propofol, 0,4 mg/kg for etomidat eller 4 mg/kg for tiopental. Etterpå, når entropien nådde en verdi på 60, ​​ble et andre mål for øvre esophageal sphincter press notert. I tilfelle entropien ikke falt til 60 eller mindre, ble det ventet i den nødvendige tiden før hypnotikumet hadde effekt på bevissthetsnivået (kliniske tegn som tap av respons, tap av øyelokkrefleks, fravær av aktivering av sympatisk system som takykardi eller hypertensjon var indikasjoner på pasientens bevissthetstilstand i disse tilfellene). Alle målinger bortsett fra manometri ble registrert med et intervall på 1 sekund gjennom Datex-OhmedaTM S/5 Collect® og data ble samlet inn i et excel-diagram. Senere analyseres alt ved å kombinere manometriske, entropi, hemodynamiske og respiratoriske målinger. Ved oksygenmetningsverdier på 93 % eller mindre eller gjennomsnittlig arterielt trykk fallende 20 % eller mer fra basal, ble registreringen stoppet.

Statistisk analyse Kvantitative variabler er beskrevet som median og interkvartilt område på grunn av deres ingen normalfordeling i denne studien. På grunn av den lille størrelsen på utvalget brukes ingen parametriske tester. Studiet av endringen som hypnotika forårsaker på kvantitative variabler er utført gjennom Wilcoxon-testen. Ved å analysere forskjeller mellom grupper, tas tiopentalgruppe ikke i betraktning gitt den lille størrelsen på den. Som et resultat inkluderer statistiske tester som brukes til å sammenligne variabler mellom forskjellige hypnotika, ikke tiopentalgruppe. Homogeniteten til propofol- og etomidatgruppen sjekkes ut gjennom Mann-Whitney- eller Chi-kvadrat-test avhengig av typen variabel som studeres, henholdsvis kvantitativ eller kualitativ. Studiet av parametere av interesse (øvre esophageal sphincter trykk; entropi) fall gjøres gjennom prosentandelen av endringen de eksperimenterer etter at hypnotikumet har blitt administrert. Forholdet mellom disse to variablene mellom begge gruppene av hypnotika analyseres ved Mann-Whitney-test. Signifikansnivå regnes som 5 %. Statistisk programvare som ble brukt var IBM SPSS Statistics v21.