腹臥位時の ARDS 患者における前負荷応答性の評価 (PR-ARDS-PP)

集中治療室での罹患率と死亡率の主な原因である急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) は、肺容量の減少、肺コンプライアンスの低下、肺血管抵抗の増加、肺高血圧症を特徴とし、最終的に右心室の機能不全につながります。 さらに、両心室の相互依存性と心室間中隔シフトにより、左心室の充満が制限され、最終的には 1 回拍出量が減少します。 換気による肺損傷のリスクが高いため、主に 1 回換気量の減少による保護的肺換気が推奨されます。 ただし、このモードの換気に固有の深刻な低酸素血症のため、肺リクルートメント戦略が推奨されます。 リクルート呼気終末陽圧を適用しても低酸素血症を是正できない場合は、腹臥位 (PP) が推奨されます。 無作為化対照試験 (PROSEVA) では、重度の ARDS 患者に長時間の PP セッションを早期に適用すると、28 日および 90 日死亡率が大幅に減少したことが報告されています。 呼吸への影響 (動脈酸素化と肺動員の改善) に加えて、PP はさまざまな心血管への影響を及ぼします。 酸素化を増加させ、肺領域を動員することにより、PP は右心室の後負荷を軽減できます。 腹腔内圧 (IAP) を増加させることにより、PP は静脈還流と心臓の前負荷を増加させることができます。 特に循環血液量減少の場合、高 IAP は下大静脈を崩壊させる可能性があるため、この効果は IAP のレベルに依存する可能性があります。 心臓の前負荷が増加した場合、心拍出量への影響は、前負荷の応答性の程度に依存する可能性があります。 最後に、IAP を増加させることにより、PP は左心室後負荷を増加させることができます。 最近の臨床研究で、私たちのグループは、PP が右心室と左心室の前負荷を増加させ、右心室の後負荷を減少させることを示しました。 ただし、PP は、前負荷応答性の患者でのみ心拍出量を増加させました。 この研究では、前負荷応答性は、パッシブレッグレイズ (PLR) テスト中に心拍出量が 10% を超える増加によって検出されました。 PP セッションは 1 日 16 ～ 18 時間継続することが推奨されており、ARDS 患者はしばしば敗血症を合併しているため、PP セッション中に血行動態が不安定になる可能性があります。 液体の投与 (血行動態が不安定な場合の主な治療オプション) は、肺の毛細血管膜の透過性が変化するためリスクが高いため、治療上の決定は非常に難しいものです。 したがって、前負荷応答性の指標を使用して、輸液投与の利点を予測することが重要です。 前負荷応答性の推奨指標は、脈圧変動 (PPV)、1 回拍出量変動 (SVV)、および PLR です。 ただし、PPV と SVV は、低一回換気量の換気中に確実に使用することはできません。 また、PP 中は従来の PLR を実行できません。 したがって、PP 中に実行可能な他のプリロード応答性テストを開発することが重要です。 私たちのグループは、呼気終末閉塞（EEO）テストを実行して仰臥位での輸液反応性を予測し、最近では一回換気量を 6 から 8 mL/kg に一時的に増加させて変化を観察することにより、一回換気量チャレンジ（TVC）を実行することを提案しました。 PPVで。