Vurdering av preload-respons hos ARDS-pasienter i utsatt stilling (PR-ARDS-PP)

Akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) som er en hovedårsak til sykelighet og dødelighet på intensivavdelingen, er preget av redusert lungevolum, redusert lungekomplians, økt pulmonal vaskulær motstand og pulmonal hypertensjon, som til slutt fører til høyre ventrikkel dysfunksjon. Videre, gjennom biventrikulær gjensidig avhengighet og interventrikulær septumforskyvning, begrenses venstre ventrikkelfylling, noe som til slutt resulterer i en reduksjon i slagvolum. På grunn av høy risiko for ventilasjonsindusert lungeskade anbefales beskyttende lungeventilasjon, hovedsakelig gjennom reduksjon i tidalvolum. På grunn av den dype hypoksemien som er iboende til denne ventilasjonsmåten, anbefales lungerekrutteringstrategier. Når påføring av et rekrutterende positivt endeekspiratorisk trykk ikke korrigerer hypoksemi, anbefales liggende posisjonering (PP). En randomisert kontrollert studie (PROSEVA) rapporterte at tidlig bruk av forlengede PP-sesjoner hos pasienter med alvorlig ARDS reduserte 28- og 90-dagers dødelighet signifikant. I tillegg til respiratoriske effekter (forbedring i arteriell oksygenering og lungerekruttering), utøver PP forskjellige kardiovaskulære effekter. Ved å øke oksygenering og rekruttere lungeregioner, kan PP redusere den høyre ventrikulære afterload. Ved å øke det intraabdominale trykket (IAP), kan PP øke venøs retur og hjertepreload. Denne effekten kan avhenge av nivået av IAP, fordi en høy IAP kan kollapse den nedre vena cava, spesielt i tilfelle av hypovolemi. Hvis kardial forhåndsbelastning øker, kan den resulterende effekten på hjertevolum avhenge av graden av preload-respons. Til slutt, ved å øke IAP, kan PP øke den venstre ventrikulære afterloaden. I en nylig klinisk studie viste vår gruppe at PP øker høyre og venstre ventrikkel preload og redusert høyre ventrikulær afterload. Imidlertid økte PP hjertevolum bare hos pasienter med preload-respons. I denne studien ble preload-respons detektert ved en økning i hjertevolum > 10 % under en passiv benhevingstest (PLR). Siden PP-økter anbefales å vare mellom 16 og 18 timer per dag og siden pasienter med ARDS ofte har en assosiert sepsis, kan hemodynamisk ustabilitet oppstå under PP-økter. Den terapeutiske avgjørelsen er svært vanskelig siden administrering av væske (det viktigste terapeutiske alternativet ved hemodynamisk ustabilitet) er risikabelt på grunn av endring av lungekapillærmembranpermeabilitet. Derfor er det viktig å forutsi fordelene med væskeadministrasjon ved å bruke indekser for forhåndsbelastningsrespons. De anbefalte indeksene for forhåndsbelastningsrespons er pulstrykkvariasjon (PPV), slagvolumvariasjon (SVV) og PLR. PPV og SVV kan imidlertid ikke brukes pålitelig under lavt tidevannsvolumventilasjon. Dessuten kan konvensjonell PLR ikke utføres under PP. Det er derfor viktig å utvikle andre preload-responstester som kan utføres under PP. Vår gruppe foreslo å utføre en endeekspiratorisk okklusjonstest (EEO) for å forutsi væskerespons i ryggleie og mer nylig å utføre en tidalvolumutfordring (TVC) ved forbigående å øke tidalvolum fra 6 til 8 ml/kg og observere endringene i PPV.