Оценка реакции на преднагрузку у пациентов с ОРДС в положении лежа на животе (PR-ARDS-PP)

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который является основной причиной заболеваемости и смертности в отделении интенсивной терапии, характеризуется уменьшением объема легких, снижением податливости легких, повышением сопротивления легочных сосудов и легочной гипертензией, что в конечном итоге приводит к дисфункции правого желудочка. Кроме того, из-за бивентрикулярной взаимозависимости и смещения межжелудочковой перегородки наполнение левого желудочка ограничивается, что в конечном итоге приводит к уменьшению ударного объема. Из-за высокого риска вентиляционного повреждения легких рекомендуется защитная вентиляция легких, в основном за счет уменьшения дыхательного объема. Однако из-за глубокой гипоксемии, присущей этому режиму вентиляции, рекомендуются стратегии рекрутмента легких. Когда применение рекрутивного положительного давления в конце выдоха не приводит к коррекции гипоксемии, рекомендуется положение лежа на животе (ПП). Рандомизированное контролируемое исследование (PROSEVA) показало, что раннее применение длительных сеансов ПП у пациентов с тяжелым ОРДС значительно снижало 28- и 90-дневную смертность. В дополнение к своим респираторным эффектам (улучшение артериальной оксигенации и рекрутмента легких) PP оказывает различные сердечно-сосудистые эффекты. Увеличивая оксигенацию и задействуя участки легких, ПП может снизить постнагрузку правого желудочка. Повышая внутрибрюшное давление (ВБД), ПП может увеличить венозный возврат и преднагрузку на сердце. Этот эффект может зависеть от уровня ВБД, поскольку высокое ВБД может вызвать коллапс нижней полой вены, особенно в случае гиповолемии. Если сердечная преднагрузка увеличивается, результирующее влияние на сердечный выброс может зависеть от степени реакции на преднагрузку. Наконец, увеличивая ВБД, ПП может увеличивать постнагрузку левого желудочка. В недавнем клиническом исследовании наша группа показала, что ПП увеличивает преднагрузку правого и левого желудочков и снижает постнагрузку правого желудочка. Однако ПП увеличивал сердечный выброс только у пациентов с реакцией на преднагрузку. В этом исследовании реакция на преднагрузку определялась увеличением сердечного выброса > 10% во время теста с пассивным подъемом ноги (PLR). Поскольку сеансы ПП рекомендуется продолжать от 16 до 18 часов в день, а у пациентов с ОРДС часто имеется сопутствующий сепсис, во время сеансов ПП может возникнуть гемодинамическая нестабильность. Терапевтическое решение очень сложно, так как введение жидкости (основной терапевтический вариант в случае гемодинамической нестабильности) рискованно из-за изменения проницаемости мембраны легочных капилляров. Таким образом, важно предсказать преимущества введения жидкости, используя индексы реакции на предварительную нагрузку. Рекомендуемыми показателями реакции на преднагрузку являются вариации пульсового давления (PPV), вариации ударного объема (SVV) и PLR. Однако PPV и SVV нельзя надежно использовать при вентиляции с низким дыхательным объемом. Более того, обычный PLR не может выполняться во время PP. Таким образом, важно разработать другие тесты на реакцию на предварительную нагрузку, которые можно выполнить во время PP. Наша группа предложила выполнить тест окклюзии в конце выдоха (EEO) для прогнозирования жидкостной реакции в положении лежа на спине, а совсем недавно выполнить тест дыхательного объема (TVC) путем временного увеличения дыхательного объема с 6 до 8 мл / кг и наблюдения за изменениями. в ППВ.