Vurdering af preload-respons hos ARDS-patienter i liggende stilling (PR-ARDS-PP)

Akut respiratorisk distress syndrom (ARDS), som er en væsentlig årsag til sygelighed og dødelighed på intensivafdelingen, er karakteriseret ved nedsat lungevolumen, nedsat lungecompliance, øget pulmonal vaskulær modstand og pulmonal hypertension, som i sidste ende fører til højre ventrikulær dysfunktion. Ydermere, gennem biventrikulær indbyrdes afhængighed og interventrikulær septumforskydning, begrænses den venstre ventrikulære fyldning, hvilket til sidst resulterer i et fald i slagvolumen. På grund af den høje risiko for ventilationsinduceret lungeskade anbefales beskyttende lungeventilation, hovedsageligt gennem reduktion af tidalvolumen. Men på grund af den dybe hypoxæmi, der er forbundet med denne ventilationsmåde, anbefales lungerekrutteringsstrategier. Når påføring af et rekrutterende positivt slutekspiratorisk tryk ikke korrigerer hypoxæmi, anbefales prone positioning (PP). Et randomiseret kontrolleret forsøg (PROSEVA) rapporterede, at tidlig anvendelse af forlængede PP-sessioner hos patienter med svær ARDS signifikant reducerede 28- og 90-dages dødelighed. Ud over dets respiratoriske virkninger (forbedring af arteriel iltning og lungerekruttering) udøver PP forskellige kardiovaskulære effekter. Ved at øge iltningen og rekruttere lungeregioner kan PP reducere den højre ventrikulære afterload. Ved at øge det intraabdominale tryk (IAP) kan PP øge det venøse tilbageløb og den kardiale præbelastning. Denne effekt kan afhænge af niveauet af IAP, fordi en høj IAP kan kollapse den inferior vena cava, især i tilfælde af hypovolæmi. Hvis cardiac preload stiger, kan den resulterende effekt på hjerteoutput afhænge af graden af ​​preload-respons. Endelig, ved at øge IAP, kan PP øge den venstre ventrikulære afterload. I et nyligt klinisk studie viste vores gruppe, at PP øger højre og venstre ventrikulær preload og mindsker højre ventrikulær afterload. PP øgede dog kun hjerteoutput hos patienter med preload-respons. I denne undersøgelse blev preload-respons påvist ved en stigning i hjertevolumen > 10 % under en passiv benløftningstest (PLR). Da PP-sessioner anbefales at vare mellem 16 og 18 timer om dagen, og da patienter med ARDS ofte har en associeret sepsis, kan hæmodynamisk ustabilitet forekomme under PP-sessioner. Den terapeutiske beslutning er meget vanskelig, da administration af væske (den vigtigste terapeutiske mulighed i tilfælde af hæmodynamisk ustabilitet) er risikabelt på grund af ændring af lungekapillærmembranpermeabilitet. Det er således vigtigt at forudsige fordelene ved væskeadministration ved at bruge indekser for preload-respons. De anbefalede indekser for preload-respons er pulstryksvariation (PPV), slagvolumenvariation (SVV) og PLR. PPV og SVV kan dog ikke bruges pålideligt under ventilation med lavt tidevandsvolumen. Desuden kan konventionel PLR ikke udføres under PP. Det er derfor vigtigt at udvikle andre preload-responstests, der kan udføres under PP. Vores gruppe foreslog at udføre en end-ekspiratorisk okklusion (EEO) test for at forudsige væskerespons i liggende stilling og for nylig at udføre en tidal volume challenge (TVC) ved forbigående at øge tidal volumen fra 6 til 8 ml/kg og observere ændringerne i PPV.