Esikuormitusvasteen arviointi ARDS-potilailla makuuasennossa (PR-ARDS-PP)

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS), joka on pääasiallinen sairastuvuuden ja kuolleisuuden syy tehohoidossa, on ominaista pienentynyt keuhkojen tilavuus, vähentynyt keuhkojen myöntyvyys, lisääntynyt keuhkoverisuonivastus ja keuhkoverenpainetauti, jotka lopulta johtavat oikean kammion toimintahäiriöön. Lisäksi kaksikammioiden keskinäisen riippuvuuden ja kammioiden välisen väliseinän siirtymän vuoksi vasemman kammion täyttö on rajoitettua, mikä lopulta johtaa aivohalvauksen tilavuuden vähenemiseen. Hengityksen aiheuttaman keuhkovaurion suuren riskin vuoksi suositellaan keuhkojen suojaavaa ventilaatiota, pääasiassa hengityksen tilavuuden vähentämisen kautta. Tälle ventilaatiotavalle ominaisen syvän hypoksemian vuoksi suositellaan keuhkojen rekrytointistrategioita. Jos positiivisen uloshengityksen loppupaineen käyttö ei korjaa hypoksemiaa, suositellaan makuuasennon (PP) käyttöä. Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus (PROSEVA) raportoi, että pitkittyneiden PP-istuntojen varhainen käyttö potilailla, joilla oli vaikea ARDS, vähensi merkittävästi 28 ja 90 päivän kuolleisuutta. Hengitysvaikutustensa (valtimoiden hapetuksen ja keuhkojen lisääntymisen parantaminen) lisäksi PP:llä on erilaisia ​​kardiovaskulaarisia vaikutuksia. Lisäämällä hapetusta ja rekrytoimalla keuhkoalueita PP voi vähentää oikean kammion jälkikuormitusta. Lisäämällä vatsansisäistä painetta (IAP) PP voi lisätä laskimoiden paluuta ja sydämen esikuormitusta. Tämä vaikutus saattaa riippua IAP:n tasosta, koska korkea IAP saattaa romuttaa alemman onttolaskimon, erityisesti hypovolemian tapauksessa. Jos sydämen esikuormitus kasvaa, tuloksena oleva vaikutus sydämen minuuttitilavuuteen saattaa riippua esikuormitusvasteen asteesta. Lopuksi, lisäämällä IAP:tä, PP voi lisätä vasemman kammion jälkikuormitusta. Äskettäisessä kliinisessä tutkimuksessa ryhmämme osoitti, että PP lisää oikean ja vasemman kammion esikuormitusta ja pienentää oikean kammion jälkikuormitusta. Kuitenkin PP lisäsi sydämen minuuttitilavuutta vain potilailla, joilla oli esikuormitusvaste. Tässä tutkimuksessa esikuormitusvaste havaittiin sydämen minuuttitilavuuden lisääntymisenä > 10 % passiivisen jalan nostotestin (PLR) aikana. Koska PP-istuntojen suositellaan kestävän 16–18 tuntia vuorokaudessa ja koska ARDS-potilailla on usein siihen liittyvä sepsis, PP-istuntojen aikana saattaa esiintyä hemodynaamista epävakautta. Terapeuttinen päätös on erittäin hankala, koska nesteen antaminen (pääasiallinen hoitovaihtoehto hemodynaamisen epävakauden tapauksessa) on riskialtista keuhkojen kapillaarikalvon läpäisevyyden muuttumisen vuoksi. Siksi on tärkeää ennustaa nesteen antamisen hyödyt käyttämällä esikuormitusvastetta koskevia indeksejä. Suositeltavat esijännitysvasteen indeksit ovat pulssin paineen vaihtelu (PPV), iskutilavuuden vaihtelu (SVV) ja PLR. PPV:tä ja SVV:tä ei kuitenkaan voida käyttää luotettavasti matalan kertahengitystilavuuden aikana. Lisäksi tavanomaista PLR:ää ei voida suorittaa PP:n aikana. Siksi on tärkeää kehittää muita esikuormitusvastettavuustestejä, jotka voidaan tehdä PP:n aikana. Ryhmämme ehdotti uloshengityksen loppu-okkluusiotestin (EEO) suorittamista nesteresponsiivisuuden ennustamiseksi makuuasennossa ja äskettäin tidal volume -haasteen (TVC) suorittamista lisäämällä tilapäisesti hengityksen tilavuutta 6:sta 8 ml:aan/kg ja tarkkailemalla muutoksia. PPV:ssä.