Bedömning av Preload Responsiveness hos ARDS-patienter under liggande position (PR-ARDS-PP)

Acute respiratory distress syndrome (ARDS) som är en viktig orsak till sjuklighet och dödlighet på intensivvårdsavdelningen kännetecknas av minskad lungvolym, minskad lungkompliance, ökat pulmonellt kärlmotstånd och pulmonell hypertoni, vilket i slutändan leder till högerkammardysfunktion. Dessutom, genom biventrikulärt ömsesidigt beroende och inter-ventrikulär septumförskjutning, begränsas den vänstra kammarens fyllning, vilket så småningom resulterar i en minskning av slagvolymen. På grund av den höga risken för ventilationsinducerad lungskada rekommenderas skyddande lungventilation, främst genom en minskning av tidalvolymen. Men på grund av den djupa hypoxemi som är inneboende i detta ventilationssätt, rekommenderas lungrekryteringsstrategier. När appliceringen av ett rekrytativt positivt slutexpiratoriskt tryck misslyckas med att korrigera hypoxemi, rekommenderas liggande positionering (PP). En randomiserad kontrollerad studie (PROSEVA) rapporterade att tidig applicering av förlängda PP-sessioner hos patienter med svår ARDS signifikant minskade 28- och 90-dagars mortalitet. Förutom dess andningseffekter (förbättring av arteriell syresättning och lungrekrytering) utövar PP olika kardiovaskulära effekter. Genom att öka syresättningen och rekrytera lungregioner kan PP minska den högra ventrikulära efterbelastningen. Genom att öka det intraabdominala trycket (IAP) kan PP öka det venösa återflödet och hjärtförbelastningen. Denna effekt kan bero på nivån av IAP, eftersom en hög IAP kan kollapsa den nedre hålvenen, särskilt i fallet med hypovolemi. Om hjärtförspänningen ökar, kan den resulterande effekten på hjärtminutvolymen bero på graden av förladdningskänslighet. Slutligen, genom att öka IAP, kan PP öka den vänstra ventrikulära efterbelastningen. I en nyligen genomförd klinisk studie visade vår grupp att PP ökar höger och vänster ventrikulär förbelastning och minskad höger ventrikulär efterbelastning. Emellertid ökade PP hjärtminutvolymen endast hos patienter med preload-respons. I den här studien upptäcktes preload-responsivitet genom en ökning av hjärtminutvolymen > 10 % under ett passivt benhöjningstest (PLR). Eftersom PP-sessioner rekommenderas att vara mellan 16 till 18 timmar per dag och eftersom patienter med ARDS ofta har en associerad sepsis, kan hemodynamisk instabilitet uppstå under PP-sessioner. Det terapeutiska beslutet är mycket svårt eftersom administrering av vätska (det huvudsakliga terapeutiska alternativet vid hemodynamisk instabilitet) är riskabelt på grund av förändringar i lungkapillärmembranets permeabilitet. Därför är det viktigt att förutsäga fördelarna med vätskeadministrering genom att använda index för förladdningsrespons. De rekommenderade indexen för förspänningskänslighet är pulstrycksvariation (PPV), slagvolymvariation (SVV) och PLR. PPV och SVV kan dock inte användas på ett tillförlitligt sätt under ventilation med låg tidalvolym. Dessutom kan konventionell PLR inte utföras under PP. Det är därför viktigt att utveckla andra förbelastningstester som kan utföras under PP. Vår grupp föreslog att man skulle utföra ett slutexpiratoriskt ocklusionstest (EEO) för att förutsäga vätskerespons i ryggläge och på senare tid att utföra en tidalvolymutmaning (TVC) genom att tillfälligt öka tidalvolymen från 6 till 8 ml/kg och observera förändringarna i PPV.