俯卧位时 ARDS 患者前负荷反应性的评估 (PR-ARDS-PP)

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症监护室发病率和死亡率的主要原因，其特征是肺容量减少、肺顺应性下降、肺血管阻力增加和肺动脉高压，最终导致右心室功能障碍。 此外，通过双心室相互依赖和室间隔移位，左心室充盈受限，最终导致每搏量减少。 由于通气引起肺损伤的风险很高，因此建议主要通过减少潮气量来进行保护性肺通气。 然而，由于这种通气模式固有的严重低氧血症，建议采用肺复张策略。 当应用呼气末正压不能纠正低氧血症时，建议采用俯卧位 (PP)。 一项随机对照试验 (PROSEVA) 报告说，在严重 ARDS 患者中早期应用延长 PP 疗程可显着降低 28 天和 90 天死亡率。 除了其呼吸作用（改善动脉氧合作用和肺复张）外，PP 还具有不同的心血管作用。 通过增加氧合作用和复张肺区域，PP 可以降低右心室后负荷。 通过增加腹内压 (IAP)，PP 可以增加静脉回流和心脏前负荷。 这种影响可能取决于 IAP 的水平，因为高 IAP 可能会使下腔静脉塌陷，尤其是在低血容量的情况下。 如果心脏前负荷增加，对心输出量的最终影响可能取决于前负荷反应的程度。 最后，通过增加 IAP，PP 可以增加左心室后负荷。 在最近的一项临床研究中，我们小组表明 PP 增加了右心室和左心室的前负荷并降低了右心室的后负荷。 然而，PP 仅在具有前负荷反应性的患者中增加心输出量。 在这项研究中，通过在被动抬腿 (PLR) 测试期间心输出量增加 > 10% 来检测前负荷反应性。 由于 PP 会议建议每天持续 16 至 18 小时，并且由于 ARDS 患者通常伴有败血症，因此在 PP 会议期间可能会出现血流动力学不稳定。 由于肺毛细血管膜通透性的改变，补液（血液动力学不稳定情况下的主要治疗选择）是有风险的，因此治疗决定非常棘手。 因此，通过使用前负荷反应指数来预测输液的益处很重要。 推荐的前负荷反应性指标是脉压变异度 (PPV)、每搏输出量变异度 (SVV) 和 PLR。 然而，PPV 和 SVV 在低潮气量通气期间不能可靠地使用。 此外，传统的PLR不能在PP期间执行。 因此，重要的是开发在 PP 期间可行的其他预加载响应测试。 我们小组建议进行呼气末闭塞 (EEO) 测试以预测仰卧位的液体反应性，最近通过将潮气量从 6 mL/kg 瞬时增加到 8 mL/kg 并观察变化来进行潮气量挑战 (TVC)在 PPV 中。