Beoordeling van preload-responsiviteit bij ARDS-patiënten tijdens buikligging (PR-ARDS-PP)

Acute respiratory distress syndrome (ARDS), een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit op de intensive care, wordt gekenmerkt door een verminderd longvolume, verminderde longcompliantie, verhoogde pulmonale vasculaire weerstand en pulmonale hypertensie, die uiteindelijk leiden tot rechterventrikeldisfunctie. Bovendien is door biventriculaire onderlinge afhankelijkheid en interventriculaire septumverschuiving de linkerventrikelvulling beperkt, wat uiteindelijk resulteert in een afname van het slagvolume. Vanwege het hoge risico op door beademing geïnduceerde longbeschadiging wordt beschermende longbeademing aanbevolen, voornamelijk door een vermindering van het teugvolume. Vanwege de ernstige hypoxemie die inherent is aan deze manier van beademen, worden longrekruteringsstrategieën echter aanbevolen. Wanneer de toepassing van een rekruterende positieve eind-expiratoire druk hypoxemie niet corrigeert, wordt buikligging (PP) aanbevolen. Een gerandomiseerde gecontroleerde studie (PROSEVA) meldde dat vroege toepassing van langdurige PP-sessies bij patiënten met ernstige ARDS de mortaliteit na 28 en 90 dagen aanzienlijk verminderde. Naast de respiratoire effecten (verbetering van de arteriële oxygenatie en rekrutering van de longen), oefent PP verschillende cardiovasculaire effecten uit. Door de oxygenatie te verhogen en longgebieden te rekruteren, kan PP de afterload van het rechterventrikel verminderen. Door de intra-abdominale druk (IAP) te verhogen, kan PP de veneuze terugkeer en de cardiale voorbelasting verhogen. Dit effect kan afhangen van het niveau van IAP, omdat een hoge IAP de inferieure vena cava kan doen instorten, vooral in het geval van hypovolemie. Als de cardiale preload toeneemt, kan het resulterende effect op de cardiale output afhangen van de mate van preload-responsiviteit. Ten slotte kan PP, door de IAP te verhogen, de afterload van het linkerventrikel verhogen. In een recente klinische studie toonde onze groep aan dat PP de preload van de rechter en linker ventrikel verhoogt en de afterload van de rechter ventrikel verlaagt. PP verhoogde echter alleen het hartminuutvolume bij patiënten met preload-responsiviteit. In deze studie werd preload-reactiviteit gedetecteerd door een toename van het hartminuutvolume > 10% tijdens een passieve leg raise (PLR)-test. Aangezien PP-sessies aanbevolen worden om tussen de 16 en 18 uur per dag te duren en aangezien patiënten met ARDS vaak sepsis hebben, kan hemodynamische instabiliteit optreden tijdens PP-sessies. De therapeutische beslissing is erg lastig, aangezien de toediening van vloeistof (de belangrijkste therapeutische optie in geval van hemodynamische instabiliteit) riskant is vanwege de verandering van de permeabiliteit van het capillaire membraan van de longen. Het is dus belangrijk om de voordelen van vloeistoftoediening te voorspellen door gebruik te maken van indices van preload-responsiviteit. De aanbevolen indices van responsiviteit van de voorbelasting zijn pulsdrukvariatie (PPV), slagvolumevariatie (SVV) en PLR. PPV en SVV kunnen echter niet betrouwbaar worden gebruikt tijdens beademing met laag teugvolume. Bovendien kan conventionele PLR ​​niet worden uitgevoerd tijdens PP. Het is dus belangrijk om andere preload-responsiviteitstests te ontwikkelen die tijdens PP kunnen worden uitgevoerd. Onze groep stelde voor om een ​​end-expiratoire occlusietest (EEO) uit te voeren om de vloeistofrespons in rugligging te voorspellen en meer recentelijk om een ​​tidal volume challenge (TVC) uit te voeren door het tidal volume tijdelijk te verhogen van 6 naar 8 ml/kg en de veranderingen te observeren in PVV.