Avaliação da capacidade de resposta à pré-carga em pacientes com SDRA durante a posição prona (PR-ARDS-PP)

A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), que é uma das principais causas de morbidade e mortalidade na unidade de terapia intensiva, é caracterizada por diminuição do volume pulmonar, diminuição da complacência pulmonar, aumento da resistência vascular pulmonar e hipertensão pulmonar, que levam à disfunção ventricular direita. Além disso, por meio da interdependência biventricular e do deslocamento do septo interventricular, o enchimento ventricular esquerdo é limitado, o que acaba resultando em diminuição do volume sistólico. Devido ao alto risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação, recomenda-se a ventilação pulmonar protetora, principalmente por meio da redução do volume corrente. No entanto, devido à profunda hipoxemia inerente a este modo de ventilação, recomendam-se estratégias de recrutamento pulmonar. Quando a aplicação de uma pressão expiratória final positiva recrutativa não consegue corrigir a hipoxemia, recomenda-se a posição prona (PP). Um estudo controlado randomizado (PROSEVA) relatou que a aplicação precoce de sessões prolongadas de PP em pacientes com SDRA grave diminuiu significativamente a mortalidade em 28 e 90 dias. Além de seus efeitos respiratórios (melhora da oxigenação arterial e recrutamento pulmonar), o PP exerce diferentes efeitos cardiovasculares. Ao aumentar a oxigenação e recrutar regiões pulmonares, a PP pode reduzir a pós-carga ventricular direita. Ao aumentar a pressão intra-abdominal (PIA), a PP pode aumentar o retorno venoso e a pré-carga cardíaca. Esse efeito pode depender do nível da PIA, pois uma PIA alta pode colapsar a veia cava inferior, principalmente no caso de hipovolemia. Se a pré-carga cardíaca aumentar, o efeito resultante no débito cardíaco pode depender do grau de responsividade da pré-carga. Por fim, ao aumentar a PIA, a PP pode aumentar a pós-carga ventricular esquerda. Em estudo clínico recente, nosso grupo demonstrou que a PP aumenta a pré-carga ventricular direita e esquerda e diminui a pós-carga ventricular direita. No entanto, a PP aumentou o débito cardíaco apenas em pacientes com responsividade à pré-carga. Neste estudo, a capacidade de resposta à pré-carga foi detectada por um aumento no débito cardíaco > 10% durante um teste de elevação passiva da perna (PLR). Como as sessões de PP são recomendadas para durar entre 16 a 18 horas por dia e como os pacientes com SDRA costumam ter sepse associada, pode ocorrer instabilidade hemodinâmica durante as sessões de PP. A decisão terapêutica é muito complicada, pois a administração de fluidos (principal opção terapêutica em caso de instabilidade hemodinâmica) é arriscada devido à alteração da permeabilidade da membrana capilar pulmonar. Assim, é importante prever os benefícios da administração de fluidos usando índices de responsividade pré-carga. Os índices recomendados de capacidade de resposta de pré-carga são variação de pressão de pulso (PPV), variação de volume sistólico (SVV) e PLR. No entanto, PPV e SVV não podem ser usados ​​de forma confiável durante a ventilação de baixo volume corrente. Além disso, o PLR convencional não pode ser realizado durante o PP. Portanto, é importante desenvolver outros testes de resposta de pré-carga viáveis ​​durante o PP. Nosso grupo propôs realizar um teste de oclusão expiratória final (EEO) para prever a responsividade a fluidos na posição supina e, mais recentemente, realizar um desafio de volume corrente (TVC) aumentando temporariamente o volume corrente de 6 para 8 mL/kg e observando as mudanças em PPV.