脳損傷患者における人工呼吸の実践に関する多施設観察研究

導入と理論的根拠 人工呼吸器 (MV) は頻繁に適用され、多くの場合、神経重症患者の命を救う戦略です。 逆説的に言えば、換気自体がさらに肺や脳に損傷を与える可能性があり、死亡率と罹患率を増加させる可能性があります [1]。

いわゆる「保護的肺換気」戦略には、低一回換気量 (TV)、呼気終末陽圧 (PEEP)、および最終的にはリクルートメント操作 (RM) の使用が含まれ、肺の損傷を防ぎ、罹患率と死亡率を減らすことを目的としています。急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) 患者 [2]。 特に、低一回換気量は重要性が高いようで [3-5]、ガイドラインでは、ARDS の重症患者での使用が強く推奨されています [6]。

ある多施設無作為対照試験の結果は、ARDS のない ICU 患者も「保護肺換気戦略」の恩恵を受ける可能性があることを示唆しています [7]。 最近のメタアナリシスでは、保護戦略を受けている患者と比較して、従来のサイズまたはそれ以上の一回換気量で「従来の換気」を受けた患者では、肺合併症の発生率が高く、死亡率が高いことさえ示されました[8]。

急性脳損傷患者のための現在の換気ガイドライン 重度の外傷性脳損傷の管理に関するガイドラインの第 4 版 [10] では、このサブセットの患者では正常酸素飽和度を維持し、90% を超える末梢酸素飽和度を目指して適切な脳損傷を保証することを提案しています。低酸素症または不適切な脳血管拡張による二次的な脳損傷を回避します[10]。 ただし、BTF のガイドラインでは、人工呼吸器の設定や目標に関するアドバイスは提供されていません。 神経疾患患者における保護換気の使用に関しては、まだ不確実性があります。 脳損傷患者は、低一回換気量、高 PEEP および RM が二酸化炭素レベル (CO2) を上昇させ、胸腔内圧を上昇させ、頭蓋内に有害な影響を与える可能性があるため、機械換気および肺保護人工呼吸器戦略の使用に関する主要な試験から伝統的に除外されてきました。圧力 (ICP) と脳灌流圧 (CPP)。

方法

目的

この観察研究は、集中治療室への入院から最初の 1 週間で連続して挿管および人工呼吸された神経 ICU 患者の換気実践を決定することを目的としています。

仮説

• 急性脳損傷の患者では、保護換気戦略はあまり適用されません。特に、一回換気量は、脳損傷のない患者で使用されるものよりも高くなっています。 このグループの患者に保護換気を採用すると、転帰に有益な効果が得られる可能性があります。
• 人工呼吸の実践、特に一回換気量のサイズは、急性脳損傷の患者間、および施設や国によって異なります。
• 急性脳損傷患者の転帰は、人工呼吸器の設定に依存する可能性があります。

研究デザイン

ICU に入院してから最初の 1 週間の換気された神経 ICU 患者を対象とした国際多施設前向き観察研究。

調査対象母集団

集中治療室 (ICU) に入院し、挿管および換気された連続した急性脳損傷患者のデータを収集します。

サンプルサイズの計算

この研究の主要評価項目は、脳損傷患者の臨床診療における人工呼吸器設定の調査です。 この研究の仮説は探索的なものです。したがって、サンプルサイズの計算は行われていません。 この国際的な前向き観察研究は、200 を超える集中治療室 (ICU) に入院した急性脳損傷後に昏睡状態にある 3,000 人を超える患者を募集することを目的としています。 募集は各センターで 12 週間続き、約 20 人の患者/センターの登録を目指します。 一部のセンターの過剰代表を避けるために、データ収集を 30 人の患者/センターに制限しています。 この登録患者数と ICU 数は、ICU 間の実際のばらつきの範囲を把握するのに十分なサンプル サイズを反映しています。 世界中の変動性を表すために、低中所得国も含めることを目指しています。

フォローアップ/結果

登録された患者は、患者の人口統計の収集（入院日）、および換気特性（換気の開始から換気の停止まで）のために、ICU退院または死亡（どちらが早いか）まで追跡されます。 6か月で、入院期間と転帰（拡張グラスゴー昏睡尺度）に関するデータが収集されます。

結果は次のように評価されます。

• 6 か月の死亡率と神経学的転帰 (拡張グラスゴー転帰尺度、eGOS と同様)
• 入院期間 (日数)、病院死亡率。
• 死亡率、人工呼吸器の使用期間 (日)、ICU 退院時の人工呼吸器を使用しない日数 (日)。

研究手順

参加センターの患者は毎日スクリーニングされます。 人工呼吸下にあり、急性脳損傷と診断されたICU患者が含まれます。 登録基準を満たすかどうかに関係なく、スクリーニングされた患者の人口統計データが記録されます（レジストリ）。

包含期間は参加センターにとって柔軟であり、研究コーディネーターと一緒に後の段階で決定されます。

データ収集の時点

• 重大度スコアを含む人口統計データとベースライン データ (例: APACHE II- スコアおよび SAPS III) は、人工呼吸器の開始日に臨床ファイルから収集されます。
• 換気設定、ガス交換変数、および重要なパラメーターは、換気が停止する日まで、または 7 日目のいずれか早い方まで、朝に 1 日 1 回収集されます。
• 最初の週に利用可能な胸部 X 線からの胸部 X 線撮影データ (つまり、余分な胸部 X 線は取得されません)。
• 肺エコーデータは、最初の週に臨床ファイルから収集されます。
• あらかじめ定義された合併症はカルテから記録されます (付録 1)
• ICU 退院時: 死亡率、人工呼吸器の使用期間 (日)、人工呼吸器を使用しない日数 (日)。
• 6 か月時: 死亡率および神経学的転帰 (拡張グラスゴー転帰尺度、eGOS と同様)、入院期間 (日数)、病院死亡率。

包含 3か月間、入院したすべての患者は、地元の調査官によって毎日スクリーニングされます。

統計分析

患者の特徴は、適切な統計によって比較および説明されます。 スチューデントの t 検定または Mann-Whitney U 検定を使用して連続変数を比較し、カイ 2 乗検定をカテゴリ変数に使用します。 データは、必要に応じて平均 (SD)、中央値 (四分位範囲)、および比率として表されます。 グループ間およびグループ内の比較は、一方向ANOVAおよび連続変数の事後分析を使用して実行されます。

分析計画 主な分析は、神経学的に重篤な患者の人工呼吸器の設定 (のバリエーション) の決定に関するものです。 単変量解析を実行して、GOS、死亡率、換気期間、または病院のLOSを含むがこれらに限定されない結果に関連する潜在的な要因を特定します。 多変量ロジスティック回帰モデルを使用して、独立した危険因子を特定します。 モデルに新しい項を入力するために段階的なアプローチが使用されます。項を入力するには p < 0.2 の制限があります。 イベント変数までの時間は、Cox 回帰を使用して分析され、Kaplan-Meier によって視覚化されます。 Rを使用して統計分析を行う。0.05未満のp値を統計的に有意とみなした。

倫理的考慮事項 倫理基準 PI および運営委員会は、この研究がヘルシンキ宣言および適正臨床実践に完全に準拠して実施されることを保証します。

倫理委員会 各 NC/PI は、現地の法律および規則に従って、関連する倫理委員会に通知します。 国内コーディネーターは、このプロセスを促進します。 参加者が登録される前に、プロトコルの承認（地方自治体が必要とする場合）を取得する必要があります。 プロトコルの修正は、変更が研究に実装される前に、SC によるレビューと承認を必要とします。

能力不足および同意の遅延 インフォームド コンセントは、能力不足のない患者から得られます。 患者が募集時にインフォームド コンセントを提供できない場合、担当の臨床/研究スタッフがコンサルタントとして行動し、近親者との話し合いの後、資格のある患者に同意します。チューターまたはアン、彼/彼女はコンサルタントとして行動し、患者の法的代理人として研究への参加に同意/辞退するよう求められます.

患者が調査研究への参加を含む事前決定計画を持っている場合、計画は尊重され、それに応じて募集が追求/放棄されます。 フォローアップ時に、能力を回復した患者は、インフォームドコンセントを提供するよう求められ、次の可能性が与えられます。

• 急性データとフォローアップについてインフォームド コンセントを提供します。
• 研究への参加を拒否し、収集された急性データの破棄を要求します。

研究の期待される影響 研究者は、ICU に入院した 3000 人を超える患者のデータを取得することを期待しています。 これらのデータにより、患者の特徴、管理戦略のリソースの使用、および臨床転帰との相関関係の詳細な説明が可能になります。 特に、この研究は、臨床管理、モニタリング、治療、世界中の神経集中治療室における実践の違い、脳損傷患者の人工呼吸器管理の違い、および結果との潜在的な関連性に関する洞察を提供します。