Multicentrická observační studie o praxi ventilace u pacientů s poraněním mozku

ÚVOD A ODŮVODNĚNÍ Mechanická ventilace (MV) je často používaná a často život zachraňující strategie u neurokriticky nemocných pacientů. Paradoxně samotná ventilace má potenciál způsobit další poškození plic a mozku a může zvýšit mortalitu a morbiditu [1].

Strategie takzvané „ochranné plicní ventilace“ zahrnují použití nízkého dechového objemu (TV), pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) a případně náborových manévrů (RM) a jsou zaměřeny na prevenci poškození plic a na snížení morbidity a mortality. u pacientů se syndromem akutní respirační tísně (ARDS) [2]. Zdá se, že větší význam má zejména nízký dechový objem [3–5] a doporučení důrazně doporučují jeho použití u kriticky nemocných pacientů s ARDS [6].

Výsledky jedné multicentrické randomizované kontrolované studie naznačují, že i pacienti na JIP bez ARDS by mohli mít prospěch z „strategií ochranné plicní ventilace [7]. Nedávná metaanalýza ukázala vyšší výskyt plicních komplikací a dokonce zvýšenou mortalitu u pacientů, kteří podstoupili „konvenční ventilaci“ s tradičně velkými nebo vyššími dechovými objemy ve srovnání s pacienty podstupujícími ochranné strategie [8].

Současné ventilační pokyny pro pacienty s akutním poraněním mozku Čtvrté vydání pokynů pro léčbu těžkého traumatického poranění mozku [10] navrhuje u této podskupiny pacientů udržovat normokapnii a snažit se o periferní saturaci kyslíkem vyšší než 90 %, aby byla zaručena adekvátní cerebrální perfuze a vyhnout se sekundárnímu poškození mozku v důsledku hypoxie nebo nevhodné cerebrální vazodilatace [10]. Pokyny pro BTF však neposkytují žádné rady ohledně nastavení nebo cílů ventilátoru. Stále panuje nejistota ohledně použití ochranné ventilace u neurologicky nemocných pacientů. Pacienti s poraněním mozku byli tradičně vyloučeni z hlavních studií týkajících se mechanické ventilace a používání strategií plicního ochranného ventilátoru, protože nízké dechové objemy, vysoké PEEP a RM mohou zvýšit hladiny oxidu uhličitého (CO2) a zvýšit nitrohrudní tlak, což má škodlivé účinky na intrakraniální tlak (ICP) a cerebrální perfuzní tlak (CPP).

METODY

Cíle

Tato observační studie si klade za cíl zjistit ventilační praxi po sobě jdoucích intubovaných a ventilovaných pacientů s neuro-JIP v prvním týdnu od přijetí na jednotky intenzivní péče.

Hypotézy

• U pacientů s akutním poraněním mozku se strategie ochranné ventilace často neuplatňují; zejména dechové objemy jsou vyšší než objemy používané u pacientů bez poškození mozku. Zavedení ochranné ventilace u této skupiny pacientů může mít příznivý vliv na výsledek.
• Praxe ventilace, zejména velikost dechového objemu, se u pacientů s akutním poraněním mozku a mezi různými centry a různými zeměmi liší.
• U pacientů s akutním poraněním mozku mohou být výsledky závislé na nastavení ventilátoru.

Studovat design

Mezinárodní multicentrická prospektivní observační studie konsekutivních ventilovaných pacientů s neuro-JIP v prvním týdnu od přijetí na JIP.

Studijní populace

Budeme sbírat data po sobě jdoucích pacientů s akutním poraněním mozku intubovaných a ventilovaných, přijatých na jednotku intenzivní péče (JIP).

Výpočet velikosti vzorku

Primárním cílovým bodem studie je zkoumání nastavení ventilátoru v klinické praxi u pacientů s poraněním mozku. Hypotézy studie jsou průzkumné; proto nebyl proveden výpočet velikosti vzorku. Tato mezinárodní prospektivní observační studie si klade za cíl získat více než 3 000 pacientů v kómatu po akutním poškození mozku přijatých na více než 200 jednotek intenzivní péče (JIP). Nábor bude v každém centru trvat 12 týdnů s cílem zapsat asi 20 pacientů/centrum. Abychom se vyhnuli nadměrnému zastoupení některých center, limitujeme sběr dat na 30 pacientů/centrum. Tento počet zapsaných pacientů a JIP odráží adekvátní velikost vzorku pro zachycení řady odchylek v praxi mezi JIP. Naším cílem je zahrnout i země s nízkými středními příjmy, abychom měli zastoupení variability po celém světě.

Následná opatření/Výsledky

Zařazení pacienti budou sledováni až do propuštění z JIP nebo smrti (co nastane dříve), pro sběr demografických údajů pacienta (v den přijetí) a ventilačních charakteristik (od zahájení ventilace do ukončení ventilace). Po 6 měsících budou shromážděny údaje o délce hospitalizace a výsledku (Extended Glasgow Coma Scale).

Výsledky budou hodnoceny jako:

• 6měsíční mortalita a neurologický výsledek (jako u rozšířené Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Délka hospitalizace (ve dnech), úmrtnost v nemocnici.
• Mortalita, doba trvání mechanické ventilace (ve dnech), dny bez ventilátoru (dny) při propuštění z JIP.

Studijní postupy

Pacienti v zapojených centrech jsou denně vyšetřováni. Budou zahrnuti pacienti na JIP pod umělou ventilací as diagnózou akutního poranění mozku. Budou zaznamenávány demografické údaje o vyšetřených pacientech bez ohledu na splnění kritérií pro zařazení (registr).

Období zařazení bude flexibilní pro zúčastněná centra a bude stanoveno později společně s koordinátorem studie.

Časové body sběru dat

• Demografické údaje a výchozí údaje, včetně skóre závažnosti (např. Skóre APACHE II a SAPS III) budou shromážděny z klinických souborů v den zahájení mechanické ventilace.
• Nastavení ventilace, proměnné výměny plynů a důležité parametry budou shromažďovány jednou denně ráno až do dne, kdy je ventilace zastavena, nebo do 7. dne, podle toho, co nastane dříve.
• Údaje z rentgenu hrudníku z dostupných rentgenových snímků hrudníku (tj. nejsou získávány žádné další rentgenové snímky hrudníku) v prvním týdnu.
• Data plicní echografie se shromažďují z klinických souborů v prvním týdnu.
• Předdefinované komplikace jsou zaznamenány z lékařské tabulky (Příloha 1)
• Při propuštění z JIP: mortalita, trvání umělé ventilace (ve dnech), dny bez ventilátoru (dny).
• Po 6 měsících: mortalita a neurologický výsledek (jako u rozšířené Glasgow Outcome Scale, eGOS), délka pobytu (ve dnech), mortalita v nemocnici.

Zařazení Během období 3 měsíců budou všichni přijatí pacienti denně vyšetřováni místním zkoušejícím.

STATISTICKÁ ANALÝZA

Charakteristiky pacientů budou porovnány a popsány vhodnými statistikami. Pro porovnání spojitých proměnných bude použit Studentův t-test nebo Mann-Whitney U-testy a pro kategorické proměnné budou použity chí-kvadrát testy. Údaje budou vyjádřeny jako průměr (SD), mediány (interkvartilní rozmezí) a podíly podle potřeby. Srovnání mezi skupinami a v rámci skupin bude provedeno pomocí jednocestné ANOVA a post-hoc analýz pro spojité proměnné.

Plán analýzy Primární analýza se bude týkat stanovení (obměny) nastavení ventilátoru u neurologicky kriticky nemocných pacientů. Bude provedena jednorozměrná analýza k identifikaci potenciálních faktorů souvisejících s výsledky, včetně, ale bez omezení, GOS, mortality, trvání ventilace nebo nemocničního LOS. K identifikaci nezávislých rizikových faktorů bude použit multivariační logistický regresní model. Pro vkládání nových pojmů do modelu bude použit postupný přístup s limitem p < 0,2 pro vkládání pojmů. Proměnné doby do události budou analyzovány pomocí Coxovy regrese a vizualizovány Kaplan-Meierem. Statistické analýzy budou provedeny s použitím R. Hodnota p menší než 0,05 byla považována za statisticky významnou.

ETICKÉ ÚVAHY Etické standardy PI a Řídící výbor zajistí, aby tato studie byla provedena v plném souladu s Helsinskou deklarací a správnou klinickou praxí.

Etická komise Každá NC/PI uvědomí příslušnou etickou komisi v souladu s místní legislativou a pravidly. Národní koordinátoři tento proces usnadní. Schválení protokolu (pokud to vyžadují místní úřady) musí být získáno před registrací jakéhokoli účastníka. Jakákoli změna protokolu bude vyžadovat přezkoumání a schválení ze strany SC, než budou změny provedeny ve studii.

Nedostatek kapacity a opožděný souhlas Informovaný souhlas bude získán od pacientů, kteří nemají nedostatek kapacity. V případě pacientů, kteří nejsou schopni poskytnout informovaný souhlas v době náboru, bude odpovědný klinický/výzkumný personál jednat jako poradce a po projednání s nejbližším příbuzným bude souhlasit s způsobilými pacienty. Pokud má pacient plnou moc nebo právní tutor nebo lektor, bude vystupovat jako konzultant a bude požádán o souhlas/odmítnutí účasti ve studii v právním zastoupení pacienta.

Pokud mají pacienti plán předběžného rozhodnutí včetně účasti na výzkumných studiích, plán bude respektován a nábor bude podle toho pokračovat/opuštěn. Při následné kontrole budou pacienti, kteří znovu získali kapacitu, požádáni o poskytnutí informovaného souhlasu a bude jim poskytnuta možnost:

• Poskytněte informovaný souhlas pro akutní data a následná opatření.
• Odepřít účast na výzkumu a požádat o zničení shromážděných akutních dat.

Očekávaný dopad studie Výzkumníci očekávají, že získají data o >3000 pacientech přijatých na JIP. Tato data umožní podrobný popis charakteristik pacienta, využití zdrojů strategií managementu a korelaci s klinickými výsledky. Studie poskytne zejména pohled na klinický management, monitorování a léčbu, variace praxe na jednotkách neurointenzivní péče po celém světě, rozdíly v řízení ventilátorů u pacientů s poraněním mozku a jejich potenciální souvislost s výsledkem.