Observationeel onderzoek in meerdere centra naar de praktijk van beademing bij patiënten met hersenletsel

INLEIDING EN RATIONALE Mechanische beademing (MV) is een veel toegepaste en vaak levensreddende strategie bij neurokritisch zieke patiënten. Paradoxaal genoeg heeft beademing zelf het potentieel om verdere long- en hersenbeschadiging te veroorzaken en kan het de mortaliteit en morbiditeit verhogen [1].

De zogenaamde 'beschermende longventilatie'-strategieën omvatten het gebruik van laag ademvolume (TV), positieve eindexpiratoire druk (PEEP) en uiteindelijk rekruteringsmanoeuvres (RM's), en zijn gericht op het voorkomen van longschade en het verminderen van morbiditeit en mortaliteit. bij patiënten met acute respiratory distress syndrome (ARDS) [2]. Met name het lage ademvolume lijkt van groter belang te zijn [3-5], en richtlijnen bevelen ten zeerste het gebruik ervan aan bij ernstig zieke patiënten met ARDS [6].

Resultaten van een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie suggereren dat ook IC-patiënten zonder ARDS baat zouden kunnen hebben bij 'beschermende longventilatiestrategieën' [7]. Een recente meta-analyse toonde een hogere incidentie van pulmonale complicaties en zelfs een verhoogde mortaliteit bij patiënten die 'conventionele beademing' kregen met traditionele of grotere teugvolumes in vergelijking met patiënten die beschermende strategieën ondergingen [8].

Huidige beademingsrichtlijnen voor patiënten met acuut hersenletsel De vierde editie van de richtlijnen voor de behandeling van ernstig traumatisch hersenletsel [10] stelt voor om normocapnie te handhaven in deze subgroep van patiënten en te streven naar perifere zuurstofverzadiging van meer dan 90% om een ​​adequate cerebrale perfusie en vermijd secundaire hersenschade als gevolg van hypoxie of ongepaste cerebrale vasodilatatie [10]. BTF-richtlijnen geven echter geen advies over ventilatorinstellingen of doelen. Er bestaat nog steeds onzekerheid over het gebruik van beschermende beademing bij neurologisch zieke patiënten. Hersenletselpatiënten zijn van oudsher uitgesloten van de grote onderzoeken met betrekking tot mechanische beademing en het gebruik van longbeschermende beademingsstrategieën omdat lage teugvolumes, hoge PEEP en RM's het kooldioxidegehalte (CO2) kunnen verhogen en de intrathoracale druk kunnen verhogen, en dus nadelige effecten hebben op intracraniale druk (ICP) en cerebrale perfusiedruk (CPP).

METHODEN

Doelstellingen

Deze observationele studie heeft tot doel de beademingspraktijk van opeenvolgende geïntubeerde en beademde neuro-ICU-patiënten in de eerste week na opname op intensive care-afdelingen te bepalen.

Hypothesen

• Bij patiënten met acuut hersenletsel worden beschermende beademingsstrategieën niet vaak toegepast; in het bijzonder zijn de teugvolumes hoger dan die worden gebruikt bij patiënten zonder hersenletsel. Het gebruik van beschermende beademing bij deze groep patiënten kan een gunstig effect hebben op de uitkomst.
• De beademingspraktijk, in het bijzonder de grootte van het ademvolume, varieert tussen patiënten met acuut hersenletsel en tussen verschillende centra en verschillende landen.
• Bij patiënten met acuut hersenletsel kunnen de uitkomsten afhankelijk zijn van de instelling van het beademingsapparaat.

Studie ontwerp

Internationale multicenter prospectieve observationele studie van opeenvolgende beademde neuro-ICU-patiënten in de eerste week sinds opname op de IC.

Studie bevolking

We gaan data verzamelen van achtereenvolgende patiënten met acuut hersenletsel die geïntubeerd en beademd zijn opgenomen op de intensive care (IC).

Berekening van de steekproefomvang

Het primaire eindpunt van de studie is de verkenning van de beademingsinstellingen in de klinische praktijk bij patiënten met hersenletsel. De hypothesen van het onderzoek zijn verkennend; daarom is er geen berekening van de steekproefomvang uitgevoerd. Deze internationale prospectieve observationele studie heeft tot doel meer dan 3000 patiënten in coma na acuut hersenletsel te rekruteren die worden opgenomen op >200 Intensive Care Units (ICU's). De werving duurt 12 weken in elk centrum, met als doel ongeveer 20 patiënten per centrum in te schrijven. Om oververtegenwoordiging van sommige centra te vermijden, beperken we de gegevensverzameling tot 30 patiënten/centrum. Dit aantal geregistreerde patiënten en ICU's weerspiegelt een voldoende steekproefomvang om een ​​reeks variaties in de praktijk tussen ICU's vast te leggen. We streven ernaar om ook lage-middeninkomenslanden op te nemen, om een ​​representatie te hebben van de variabiliteit wereldwijd.

Vervolg/Uitkomsten

Geregistreerde patiënten worden gevolgd tot ontslag van de IC of tot overlijden (wat het eerst komt), voor het verzamelen van demografische gegevens van de patiënt (op de dag van opname) en beademingskenmerken (van start beademing tot stop beademing). Na 6 maanden worden gegevens over de duur van het ziekenhuisverblijf en het resultaat (Extended Glasgow Coma Scale) verzameld.

De resultaten worden beoordeeld als:

• Sterfte na 6 maanden en neurologisch resultaat (zoals voor uitgebreide Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Ziekenhuisduur (in dagen), in ziekenhuissterfte.
• Sterfte, duur van mechanische beademing (in dagen), beademingsvrije dagen (dagen) bij ontslag van de IC.

Studie procedures

Patiënten in deelnemende centra worden dagelijks gescreend. IC-patiënten onder mechanische beademing en met de diagnose acuut hersenletsel worden opgenomen. Demografische gegevens over gescreende patiënten, ongeacht of ze aan de inschrijvingscriteria voldoen, worden geregistreerd (registratie).

De inclusieperiode is flexibel voor deelnemende centra en wordt in een later stadium samen met de studiecoördinator bepaald.

Tijdstippen van gegevensverzameling

• Demografische gegevens en basisgegevens, inclusief ernstscores (bijv. APACHE II-scores en SAPS III) worden verzameld uit klinische dossiers op de dag van start van mechanische beademing.
• Ventilatie-instellingen, gasuitwisselingsvariabelen en vitale parameters worden één keer per dag 's ochtends verzameld tot de dag waarop de ventilatie wordt gestopt of tot dag 7, afhankelijk van wat zich het eerst voordoet.
• Thoraxfotogegevens van beschikbare thoraxfoto's (d.w.z. er worden geen extra thoraxfoto's gemaakt) in de eerste week.
• Longecho-gegevens worden in de eerste week verzameld uit klinische dossiers.
• Vooraf gedefinieerde complicaties worden geregistreerd vanuit de medische kaart (bijlage 1)
• Bij ontslag IC: mortaliteit, duur mechanische beademing (in dagen), beademingsvrije dagen (dagen).
• Na 6 maanden: mortaliteit en neurologische uitkomst (zoals voor uitgebreide Glasgow Outcome Scale, eGOS), verblijfsduur (in dagen), ziekenhuismortaliteit.

Inclusie Gedurende een periode van 3 maanden worden alle opgenomen patiënten dagelijks gescreend door een lokale onderzoeker.

STATISTISCHE ANALYSE

Patiëntkenmerken zullen worden vergeleken en beschreven door middel van passende statistieken. Student's t-test of Mann-Whitney U-tests zullen worden gebruikt om continue variabelen te vergelijken en chikwadraat-tests zullen worden gebruikt voor categorische variabelen. Gegevens zullen worden uitgedrukt als gemiddelden (SD), medianen (interkwartielbereik) en verhoudingen, indien van toepassing. Vergelijkingen tussen en binnen groepen zullen worden uitgevoerd met behulp van one-way ANOVA en post-hoc analyses voor continue variabelen.

Analyseplan De primaire analyse zal betrekking hebben op het bepalen van (variatie van) de ventilatorinstellingen bij neurologisch kritiek zieke patiënten. Univariate analyse zal worden uitgevoerd om mogelijke factoren te identificeren die verband houden met uitkomsten, waaronder, maar niet beperkt tot, GOS, mortaliteit, duur van de beademing of LOS in het ziekenhuis. Een multivariaat logistisch regressiemodel zal worden gebruikt om onafhankelijke risicofactoren te identificeren. Er zal een stapsgewijze aanpak worden gebruikt om nieuwe termen in het model in te voeren, met een limiet van p < 0,2 om de termen in te voeren. Tijd tot gebeurtenisvariabelen zullen worden geanalyseerd met behulp van Cox-regressie en worden gevisualiseerd door Kaplan-Meier. Statistische analyses zullen worden uitgevoerd met behulp van R. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

ETHISCHE OVERWEGINGEN Ethische normen De PI en de stuurgroep zullen ervoor zorgen dat deze studie wordt uitgevoerd in volledige overeenstemming met de Verklaring van Helsinki en goede klinische praktijken.

Ethische commissie Elke LC/PI brengt de relevante ethische commissie op de hoogte, in overeenstemming met de lokale wet- en regelgeving. De nationale coördinatoren zullen dit proces faciliteren. De goedkeuring van het protocol (indien vereist door de lokale autoriteiten) moet worden verkregen voordat een deelnemer wordt ingeschreven. Elke wijziging van het protocol moet worden beoordeeld en goedgekeurd door de SC voordat de wijzigingen in het onderzoek worden doorgevoerd.

Gebrek aan capaciteit en uitgestelde toestemming Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van patiënten met geen gebrek aan capaciteit. Voor patiënten die geen geïnformeerde toestemming kunnen geven op het moment van werving, zal het verantwoordelijke klinische/onderzoekspersoneel optreden als adviseur en in aanmerking komende patiënten toestemming geven na overleg met de naaste familie. Als de patiënt een volmacht of een juridische tutor of een, zal hij/zij optreden als geraadpleegde en zal worden gevraagd om in te stemmen met/weigeren van deelname aan het onderzoek namens de patiënt.

Als patiënten een Advance Decision Plan hebben, inclusief deelname aan onderzoeksstudies, zal het Plan worden gerespecteerd en zal de werving dienovereenkomstig worden voortgezet/afgeschaft. Bij de follow-up zullen patiënten die weer capaciteit hebben, worden gevraagd om geïnformeerde toestemming te geven en krijgen ze de mogelijkheid om:

• Geïnformeerde toestemming geven voor de acute gegevens en follow-up.
• Onderzoeksdeelname weigeren en verzoeken om vernietiging van verzamelde acute gegevens.

Verwachte impact van de studie De onderzoekers verwachten gegevens te verkrijgen van >3000 patiënten die op de IC zijn opgenomen. Deze gegevens zullen een gedetailleerde beschrijving mogelijk maken van de kenmerken van de patiënt, het gebruik van middelen voor managementstrategieën en de correlatie met klinische resultaten. De studie zal met name inzichten verschaffen met betrekking tot klinisch management, monitoring en behandeling, praktijkvariatie op neuro-intensive care-afdelingen over de hele wereld, verschillen in het beheer van ventilatoren van patiënten met hersenletsel en hun mogelijke verband met de uitkomst.