Multicenter observationsstudie om utövande av ventilation hos hjärnskadade patienter

INTRODUKTION OCH MOTIVERING Mekanisk ventilation (MV) är en ofta tillämpad och ofta en livräddande strategi hos neurokritiskt sjuka patienter. Paradoxalt nog har ventilationen i sig potential att orsaka ytterligare lung- och hjärnskador och kan öka mortalitet och sjuklighet [1].

De så kallade "skyddande lungventilationsstrategierna" inkluderar användningen av låg tidalvolym (TV), positivt slutexpiratoriskt tryck (PEEP) och så småningom rekryteringsmanövrar (RMs), och syftar till att förhindra lungskador och att minska sjuklighet och dödlighet hos patienter med akut respiratory distress syndrome (ARDS) [2]. Särskilt låg tidalvolym verkar ha större betydelse [3-5], och riktlinjer rekommenderar starkt att det används till kritiskt sjuka patienter med ARDS [6].

Resultat från en randomiserad kontrollerad multicenterstudie tyder på att även intensivvårdspatienter utan ARDS kan dra nytta av "skyddande lungventilationsstrategier [7]. En färsk metaanalys visade en högre förekomst av lungkomplikationer och till och med ökad dödlighet hos patienter som fick "konventionell ventilation" med traditionellt stora eller högre tidalvolymer jämfört med patienter som genomgick skyddsstrategier [8].

Nuvarande ventilationsriktlinjer för patienter med akut hjärnskada Den fjärde upplagan av riktlinjerna för hantering av allvarlig traumatisk hjärnskada [10] föreslår att man bibehåller normokapni hos denna undergrupp av patienter och strävar efter perifer mättnad av syrgas högre än 90 % för att garantera en adekvat cerebral hjärnskada. perfusion och undvika sekundära hjärnskador på grund av hypoxi eller olämplig cerebral vasodilatation [10]. BTF:s riktlinjer ger dock inga råd om ventilatorinställningar eller mål. Det råder fortfarande osäkerhet kring användningen av skyddsventilation hos neurologiskt sjuka patienter. Hjärnskadade patienter har traditionellt uteslutits från de stora försöken med mekanisk ventilation och användning av lungskyddande ventilatorstrategier eftersom låga tidalvolymer, höga PEEP och RMs kan öka koldioxidnivåerna (CO2) och öka det intratorakala trycket, vilket har skadliga effekter på intrakraniell tryck (ICP) och cerebralt perfusionstryck (CPP).

METODER

Mål

Denna observationsstudie syftar till att fastställa ventilationspraxis för konsekutiva intuberade och ventilerade neuro-ICU-patienter under den första veckan från inläggning på intensivvårdsavdelningar.

Hypoteser

• Hos patienter med akut hjärnskada tillämpas inte ofta skyddande ventilationsstrategier; i synnerhet är tidalvolymerna högre än de som används hos patienter utan hjärnskada. Antagandet av skyddsventilation hos denna patientgrupp kan resultera i en gynnsam effekt på resultatet.
• Ventilationspraxis, i synnerhet tidalvolymstorlek, varierar mellan patienter med akut hjärnskada och mellan olika centra och olika länder.
• Hos patienter med akut hjärnskada kan utfallen vara beroende av ventilatorinställning.

Studera design

Internationell multicenter prospektiv observationsstudie av konsekutiva ventilerade neuro-ICU-patienter under den första veckan efter inläggning på ICU.

Studera befolkning

Vi kommer att samla in data om på varandra följande patienter med akut hjärnskada intuberade och ventilerade, inlagda på intensivvårdsavdelningen (ICU).

Provstorleksberäkning

Studiens primära slutpunkt är utforskningen av ventilatorinställningarna i klinisk praxis hos hjärnskadade patienter. Studiens hypoteser är utforskande; därför har ingen beräkning av provstorleken utförts. Denna internationella prospektiva observationsstudie syftar till att rekrytera>3000 patienter i koma efter akuta hjärnskador inlagda på >200 intensivvårdsenheter (ICU). Rekryteringen kommer att pågå i 12 veckor vid varje center, med sikte på att rekrytera cirka 20 patienter/center. För att undvika överrepresentation av vissa centra begränsar vi datainsamlingen till 30 patienter/center. Detta antal inskrivna patienter och intensivvårdsavdelningar återspeglar en tillräcklig urvalsstorlek för att fånga en rad variationer i praktiken mellan intensivvårdsavdelningar. Vi strävar efter att även inkludera lågmedelinkomstländer för att få en representation av variationen över hela världen.

Uppföljning/Utfall

Inskrivna patienter kommer att följas tills ICU-utskrivning eller dödsfall (vad som kommer först), för insamling av patientdemografi (på inläggningsdagen) och ventilationsegenskaper (från start av ventilation till stopp av ventilation). Efter 6 månader kommer data om sjukhusvistelsens längd och utfall (Extended Glasgow Coma Scale) att samlas in.

Resultaten kommer att bedömas som:

• 6-månaders dödlighet och neurologiskt utfall (som för utökad Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Sjukhusvistelselängd (i dagar), i sjukhusdödlighet.
• Mortalitet, varaktighet av mekanisk ventilation (i dagar), ventilatorfria dagar (dagar) vid utskrivning på intensivvårdsavdelning.

Studieprocedurer

Patienter på deltagande centra screenas dagligen. ICU-patienter under mekanisk ventilation och med diagnosen akut hjärnskada kommer att inkluderas. Demografiska data om screenade patienter oavsett om de uppfyller inskrivningskriterierna kommer att registreras (register).

Inklusionsperioden kommer att vara flexibel för deltagande centra och fastställas i ett senare skede tillsammans med studiekoordinatorn.

Tidpunkter för datainsamling

• Demografiska data och baslinjedata, inklusive svårighetspoäng (t.ex. APACHE II-poäng och SAPS III) kommer att samlas in från kliniska filer på dagen för start av mekanisk ventilation.
• Ventilationsinställningar, gasutbytesvariabler och vitala parametrar kommer att samlas in en gång dagligen på morgonen tills den dag då ventilationen stoppas eller till dag 7, beroende på vilket som inträffar först.
• Bröströntgendata från tillgängliga lungröntgenbilder (dvs inga extra röntgenbilder av thorax erhålls) under den första veckan.
• Lungekografidata samlas in från kliniska filer under den första veckan.
• Fördefinierade komplikationer registreras från medicinskt diagram (bilaga 1)
• Vid ICU-utskrivning: dödlighet, varaktighet av mekanisk ventilation (i dagar), ventilatorfria dagar (dagar).
• Vid 6 månader: dödlighet och neurologiskt utfall (som för extended Glasgow Outcome Scale, eGOS), vistelsetid (i dagar), dödlighet på sjukhus.

Inkludering Under en 3-månadersperiod kommer alla inlagda patienter att screenas dagligen av en lokal utredare.

STATISTISK ANALYS

Patientegenskaper kommer att jämföras och beskrivas med lämplig statistik. Students t-test eller Mann-Whitney U-test kommer att användas för att jämföra kontinuerliga variabler och chi-kvadrattest kommer att användas för kategoriska variabler. Data kommer att uttryckas som medelvärden (SD), medianvärden (interkvartilintervall) och proportioner som är lämpligt. Jämförelser mellan och inom grupper kommer att utföras med envägs ANOVA och post-hoc analyser för kontinuerliga variabler.

Analysplan Den primära analysen kommer att gälla bestämning av (variation av) ventilatorinställningarna hos neurologiskt kritiskt sjuka patienter. Univariat analys kommer att utföras för att identifiera potentiella faktorer associerade med utfall inklusive, men inte begränsat till, GOS, dödlighet, ventilationens varaktighet eller sjukhus-LOS. En multivariat logistisk regressionsmodell kommer att användas för att identifiera oberoende riskfaktorer. En stegvis metod kommer att användas för att lägga in nya termer i modellen, med en gräns på p < 0,2 för att mata in termerna. Tid till händelsevariabler kommer att analyseras med Cox-regression och visualiseras av Kaplan-Meier. Statistiska analyser kommer att utföras med användning av R. Ett p-värde på mindre än 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.

ETISKA ÖVERVÄGANDEN Etiska normer PI och styrkommittén kommer att se till att denna studie genomförs i full överensstämmelse med Helsingforsdeklarationen och god klinisk praxis.

Etikkommitté Varje NC/PI kommer att meddela den relevanta etiska kommittén, i enlighet med lokal lagstiftning och regler. De nationella samordnarna kommer att underlätta denna process. Godkännandet av protokollet (om så krävs av lokala myndigheter) måste erhållas innan någon deltagare registreras. Varje ändring av protokollet kommer att kräva granskning och godkännande av SC innan ändringarna implementeras i studien.

Brist på kapacitet och försenat samtycke Informerat samtycke kommer att erhållas från patienter utan kapacitetsbrist. För patienter som inte kan ge informerat samtycke vid tidpunkten för rekryteringen, kommer den ansvariga kliniska/forskarpersonalen att fungera som konsult och samtyckesberättigade patienter efter diskussion med anhöriga. Om patienten har en fullmakt eller en juridisk person. handledare eller en, han/hon kommer att agera som konsult och kommer att bli ombedd att samtycka/avböja deltagande i studien på juridisk vägnar av patienten.

Om patienter har en förhandsbeslutsplan inklusive deltagande i forskningsstudier kommer planen att respekteras och rekryteringen eftersträvas/överges i enlighet med detta. Vid uppföljning kommer patienter som har återvunnit kapacitet att uppmanas att ge informerat samtycke och kommer att ges möjlighet att:

• Ge Informerat Samtycke för de akuta uppgifterna och uppföljningen.
• Neka forskningsdeltagande och begär förstörelse av insamlad akut data.

Förväntad effekt av studien Utredarna förväntar sig att få data om >3 000 patienter inlagda på intensivvårdsavdelningen. Dessa data kommer att möjliggöra en detaljerad beskrivning av patientens egenskaper, hanteringsstrategier resursanvändning och korrelation med kliniska resultat. Studien kommer särskilt att ge insikter i relation till klinisk hantering, övervakning och behandling, praktikvariation på neurointensiva vårdenheter runt om i världen, skillnader i ventilatorhanteringen av hjärnskadade patienter och deras potentiella samband med resultatet.