Multisenter observasjonsstudie om praksis for ventilasjon hos hjerneskadde pasienter

INNLEDNING OG BEGRUNDELSE Mekanisk ventilasjon (MV) er en hyppig anvendt og ofte en livreddende strategi hos nevrokritisk syke pasienter. Paradoksalt nok har ventilasjon i seg selv potensial til å forårsake ytterligere lunge- og cerebral skade og kan øke dødelighet og sykelighet [1].

De såkalte 'beskyttende lungeventilasjonsstrategiene' inkluderer bruk av lavt tidalvolum (TV), positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP), og til slutt rekrutteringsmanøvrer (RM), og er rettet mot å forhindre lungeskade og redusere sykelighet og dødelighet hos pasienter med akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS) [2]. Spesielt ser lavt tidalvolum ut til å ha større betydning [3-5], og retningslinjer anbefaler på det sterkeste bruk av det hos kritisk syke pasienter med ARDS [6].

Resultater fra en multisenter randomisert kontrollert studie tyder på at også ICU-pasienter uten ARDS kan ha nytte av 'beskyttende lungeventilasjonsstrategier [7]. En fersk meta-analyse viste en høyere forekomst av lungekomplikasjoner og til og med økt dødelighet hos pasienter som fikk 'konvensjonell ventilasjon' med tradisjonell størrelse eller høyere tidalvolum sammenlignet med pasienter som gjennomgikk beskyttelsesstrategier [8].

Nåværende ventilasjonsretningslinjer for pasienter med akutt hjerneskade Den fjerde utgaven av Guidelines for Management of Severe Traumatic Brain Injury [10] foreslår å opprettholde normokapni hos denne undergruppen av pasienter og sikte på perifer metning av oksygen høyere enn 90 % for å garantere en adekvat cerebral perfusjon og unngå sekundære hjerneskader på grunn av hypoksi eller upassende cerebral vasodilatasjon [10]. BTF-retningslinjene gir imidlertid ingen råd om respiratorinnstillinger eller mål. Det er fortsatt usikkerhet rundt bruk av beskyttende ventilasjon hos nevrologisk syke pasienter. Hjerneskadede pasienter har tradisjonelt blitt ekskludert fra de store forsøkene angående mekanisk ventilasjon og bruk av lungebeskyttende ventilatorstrategier fordi lave tidevannsvolum, høye PEEP og RM kan øke karbondioksidnivået (CO2) og øke det intratorakale trykket, og dermed ha skadelige effekter på intrakranielt trykk (ICP) og cerebralt perfusjonstrykk (CPP).

METODER

Mål

Denne observasjonsstudien tar sikte på å bestemme ventilasjonspraksisen til påfølgende intuberte og ventilerte nevro-ICU-pasienter i den første uken fra innleggelse på intensivavdelinger.

Hypoteser

• Hos pasienter med akutt hjerneskade brukes ikke ofte beskyttende ventilasjonsstrategier; spesielt tidevannsvolumene er høyere enn de som brukes hos pasienter uten hjerneskade. Bruk av beskyttende ventilasjon hos denne pasientgruppen kan resultere i en gunstig effekt på resultatet.
• Ventilasjonspraksis, spesielt tidalvolumstørrelsen, varierer mellom pasienter med akutt hjerneskade og mellom ulike sentre og ulike land.
• Hos pasienter med akutt hjerneskade kan utfall være avhengig av respiratorinnstilling.

Studere design

Internasjonal multisenter prospektiv observasjonsstudie av påfølgende ventilerte nevro-ICU-pasienter i den første uken etter innleggelse på intensivavdelingen.

Studiepopulasjon

Vi vil samle inn data om påfølgende pasienter med akutt hjerneskade intubert og ventilert, innlagt på intensivavdelingen (ICU).

Prøvestørrelsesberegning

Det primære endepunktet for studien er utforskningen av ventilatorinnstillingene i klinisk praksis hos hjerneskadede pasienter. Studiens hypoteser er utforskende; derfor er det ikke utført en prøvestørrelsesberegning. Denne internasjonale prospektive observasjonsstudien har som mål å rekruttere >3000 pasienter i koma etter akutt hjerneskade innlagt på >200 intensivavdelinger (ICUs). Rekrutteringen vil vare i 12 uker ved hvert senter, med sikte på å melde inn rundt 20 pasienter/senter. For å unngå overrepresentasjon av enkelte sentre begrenser vi datainnsamlingen til 30 pasienter/senter. Dette antallet påmeldte pasienter og intensivavdelinger reflekterer en tilstrekkelig utvalgsstørrelse for å fange opp en rekke variasjoner i praksis mellom intensivavdelinger. Vi tar sikte på å inkludere også lavmiddelinntektsland, for å få en representasjon av variasjonen over hele verden.

Oppfølging/Utfall

Påmeldte pasienter vil bli fulgt frem til ICU-utskrivning eller død (hva som kommer først), for innsamling av pasientdemografi (på innleggelsesdagen) og ventilasjonskarakteristikker (fra start av ventilasjon til stopp av ventilasjon). Etter 6 måneder vil data om lengde på sykehusopphold og utfall (Extended Glasgow Coma Scale) samles inn.

Resultatene vil bli vurdert som:

• 6-måneders dødelighet og nevrologisk utfall (som for utvidet Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Sykehus liggetid (i dager), i sykehusdødelighet.
• Dødelighet, varighet av mekanisk ventilasjon (i dager), respiratorfrie dager (dager) ved ICU-utskrivning.

Studieprosedyrer

Pasienter i deltakende sentre blir screenet på daglig basis. ICU-pasienter under mekanisk ventilasjon og med diagnose akutt hjerneskade vil bli inkludert. Demografiske data om screenede pasienter uavhengig av oppfyllelse av registreringskriterier vil bli registrert (register).

Inkluderingsperioden vil være fleksibel for deltakende sentre og fastsettes på et senere tidspunkt sammen med studiekoordinator.

Tidspunkter for datainnsamling

• Demografiske data og grunnlinjedata, inkludert alvorlighetsgrad (f.eks. APACHE II-score og SAPS III) vil bli samlet inn fra kliniske filer på dagen for start av mekanisk ventilasjon.
• Ventilasjonsinnstillinger, gassutvekslingsvariabler og vitale parametere vil bli samlet inn én gang daglig om morgenen til dagen da ventilasjonen stoppes eller til dag 7, avhengig av hva som kommer først.
• Røntgendata fra thorax fra tilgjengelige røntgenbilder (dvs. ingen ekstra røntgenbilder av thorax) den første uken.
• Lungeekografidata samles inn fra kliniske filer den første uken.
• Forhåndsdefinerte komplikasjoner er registrert fra medisinsk oversikt (vedlegg 1)
• Ved ICU-utskrivning: dødelighet, varighet av mekanisk ventilasjon (i dager), respiratorfrie dager (dager).
• Ved 6 måneder: dødelighet og nevrologisk utfall (som for utvidet Glasgow Outcome Scale, eGOS), liggetid (i dager), dødelighet på sykehus.

Inkludering I løpet av en 3 måneders periode vil alle innlagte pasienter bli screenet daglig av en lokal etterforsker.

STATISTISK ANALYSE

Pasientkarakteristika vil bli sammenlignet og beskrevet med passende statistikk. Students t-test eller Mann-Whitney U-tester vil bli brukt for å sammenligne kontinuerlige variabler og kjikvadratprøver vil bli brukt for kategoriske variabler. Data vil bli uttrykt som gjennomsnitt (SD), medianer (interkvartilområde) og proporsjoner etter behov. Sammenligninger mellom og innenfor grupper vil bli utført ved bruk av enveis ANOVA og post-hoc analyser for kontinuerlige variabler.

Analyseplan Primæranalysen vil gjelde fastsettelse av (variasjon av) ventilatorinnstillingene hos nevrologisk kritisk syke pasienter. Univariat analyse vil bli utført for å identifisere potensielle faktorer assosiert med utfall inkludert, men ikke begrenset til, GOS, dødelighet, varighet av ventilasjon eller sykehus LOS. En multivariat logistisk regresjonsmodell vil bli brukt for å identifisere uavhengige risikofaktorer. En trinnvis tilnærming vil bli brukt for å legge inn nye termer i modellen, med en grense på p < 0,2 for å legge inn termene. Tid til hendelsesvariabler vil bli analysert ved hjelp av Cox-regresjon og visualisert av Kaplan-Meier. Statistiske analyser vil bli utført ved bruk av R. En p-verdi på mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.

ETISKE HENSYN Etiske standarder PI og styringskomiteen vil sørge for at denne studien gjennomføres i full overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis.

Etisk komité Hver NC/PI vil varsle den relevante etiske komiteen, i samsvar med lokal lovgivning og regler. De nasjonale koordinatorene vil legge til rette for denne prosessen. Godkjenning av protokollen (hvis det kreves av lokale myndigheter) må innhentes før noen deltaker registreres. Enhver endring av protokollen vil kreve gjennomgang og godkjenning av SC før endringene implementeres i studien.

Manglende kapasitet og forsinket samtykke Informert samtykke vil bli innhentet fra pasienter uten mangel på kapasitet. For pasienter som ikke er i stand til å gi informert samtykke ved rekruttering, vil det ansvarlige kliniske/forskningspersonellet fungere som konsulent og samtykke kvalifiserte pasienter etter diskusjon med pårørende. Hvis pasienten har en fullmakt eller en juridisk person. veileder eller en, han/hun vil fungere som konsulent og vil bli bedt om å samtykke/avslå deltakelse i studien på juridiske vegne av pasienten.

Hvis pasienter har en forhåndsbeslutningsplan inkludert deltakelse i forskningsstudier, vil planen bli respektert og rekruttering forfulgt/avbrutt tilsvarende. Ved oppfølging vil pasienter som har gjenvunnet kapasitet bli bedt om å gi informert samtykke og vil få muligheten til å:

• Gi informert samtykke til akutte data og oppfølging.
• Avslå forskningsdeltakelse og be om ødeleggelse av innsamlede akutte data.

Forventet effekt av studien Etterforskerne forventer å få data om >3000 pasienter innlagt på intensivavdelingen. Disse dataene vil tillate en detaljert beskrivelse av pasientens egenskaper, ledelsesstrategier ressursbruk og korrelasjon med kliniske utfall. Spesielt vil studien gi innsikt i forhold til klinisk ledelse, overvåking og behandling, praksisvariasjon i nevrointensive enheter rundt om i verden, forskjeller i respiratorbehandling av hjerneskadede pasienter og deres potensielle assosiasjon med utfall.