뇌손상 환자의 인공호흡 시행에 관한 다기관 관찰 연구

소개 및 근거 기계적 환기(MV)는 신경 중증 환자에게 자주 적용되며 종종 생명을 구하는 전략입니다. 역설적이게도 환기 자체는 폐 및 뇌 손상을 더 일으킬 가능성이 있으며 사망률과 이환율을 증가시킬 수 있습니다[1].

소위 '보호 폐 환기' 전략에는 낮은 일회 호흡량(TV), 호기말 양압(PEEP) 및 최종 모집 조작(RM)의 사용이 포함되며 폐 손상을 예방하고 이환율과 사망률을 줄이는 것을 목표로 합니다. 급성호흡곤란증후군(ARDS) 환자에서 [2]. 특히 낮은 일회 호흡량이 더 중요할 것으로 보이며[3-5], 가이드라인에서는 급성호흡곤란증후군(ARDS)이 있는 중환자에게 사용을 강력히 권고하고 있다[6].

한 다기관 무작위 통제 시험의 결과는 ARDS가 없는 ICU 환자도 '보호 폐 환기 전략'의 혜택을 받을 수 있음을 시사합니다[7]. 최근의 메타 분석에서는 보호 전략을 시행하는 환자에 비해 전통적 크기 또는 더 높은 일회 호흡량으로 '기존 환기'를 받은 환자에서 폐 합병증 발생률이 더 높고 사망률이 더 높은 것으로 나타났습니다[8].

급성 뇌손상 환자를 위한 환기 가이드라인 제시 중증 외상성 뇌손상 관리를 위한 가이드라인 제4판[10]은 이 환자군에서 정상탄산혈증을 유지하고 적절한 뇌 기능을 보장하기 위해 90% 이상의 말초 산소 포화도를 목표로 할 것을 제안합니다. 저산소증 또는 부적절한 대뇌 혈관확장으로 인한 2차 뇌 손상을 피하십시오[10]. 그러나 BTF 지침은 인공호흡기 설정이나 목표에 대한 조언을 제공하지 않습니다. 신경계 질환 환자의 보호 환기 사용에 대해서는 여전히 불확실성이 있습니다. 낮은 일회 호흡량, 높은 PEEP 및 RM은 이산화탄소 수준(CO2)을 증가시키고 흉강 내압을 증가시켜 두개내 기능에 해로운 영향을 미칠 수 있기 때문에 뇌손상 환자는 기계적 환기 및 폐 보호 인공호흡기 전략 사용에 관한 주요 시험에서 전통적으로 제외되었습니다. 압력(ICP) 및 뇌관류압(CPP).

행동 양식

목표

본 관찰 연구는 중환자실 입원 첫 주에 삽관 및 인공호흡을 연속적으로 시행하는 신경 중환자실 환자의 환기 실습을 결정하는 것을 목표로 합니다.

가설

• 급성 뇌 손상 환자의 경우 보호 환기 전략이 자주 적용되지 않습니다. 특히 일회 호흡량은 뇌 손상이 없는 환자에서 사용되는 것보다 높습니다. 이 환자 그룹에서 보호 환기를 채택하면 결과에 유익한 영향을 미칠 수 있습니다.
• 환기 실습, 특히 일호흡량 크기는 급성 뇌손상 환자와 센터 및 국가에 따라 다릅니다.
• 급성 뇌손상 환자의 경우 결과는 인공호흡기 설정에 따라 달라질 수 있습니다.

연구 설계

ICU에 입원한 후 첫 주에 인공호흡 신경 ICU 연속 환자에 대한 국제 다기관 전향적 관찰 연구.

연구 인구

중환자실(ICU)에 입원하여 삽관 및 환기된 급성 뇌손상 연속 환자의 데이터를 수집합니다.

샘플 크기 계산

연구의 1차 종점은 뇌손상 환자의 임상 실습에서 인공호흡기 설정을 탐색하는 것입니다. 연구의 가설은 탐색적입니다. 따라서 샘플 크기 계산은 수행되지 않았습니다. 이 국제 전향적 관찰 연구는 200개 이상의 집중 치료실(ICU)에 입원한 급성 뇌 손상 후 혼수 상태에 있는 3000명 이상의 환자를 모집하는 것을 목표로 합니다. 모집은 각 센터에서 12주 동안 지속되며 센터당 약 20명의 환자를 등록하는 것을 목표로 합니다. 일부 센터의 과잉 대표를 피하기 위해 데이터 수집을 센터당 30명의 환자로 제한합니다. 등록된 환자 및 ICU의 이 숫자는 ICU 사이의 실제 변동 범위를 포착하기 위한 적절한 샘플 크기를 반영합니다. 전 세계적으로 변동성을 나타내기 위해 중저소득 국가도 포함하는 것을 목표로 합니다.

후속 조치/결과

등록된 환자는 환자 인구 통계(입원 당일) 및 환기 특성(환기 시작부터 환기 중지까지) 수집을 위해 ICU 퇴원 또는 사망(먼저 발생하는 것)까지 추적됩니다. 6개월에 입원 기간 및 결과(Extended Glasgow Coma Scale)에 대한 데이터가 수집됩니다.

결과는 다음과 같이 평가됩니다.

• 6개월 사망률 및 신경학적 결과(Extended Glasgow Outcome Scale, eGOS의 경우)
• 입원 기간(일), 병원 사망률.
• 사망률, 인공호흡 기간(일), ICU 퇴원 시 인공호흡기 없는 일(일).

연구 절차

참여 센터의 환자는 매일 검사를 받습니다. 기계적 환기를 받고 급성 뇌 손상 진단을 받은 ICU 환자가 포함됩니다. 등록 기준 충족 여부와 관계없이 선별된 환자의 인구통계학적 데이터가 기록됩니다(등록).

포함 기간은 참여 센터에 따라 유동적이며 나중에 연구 코디네이터와 함께 결정됩니다.

데이터 수집 시점

• 심각도 점수(예: APACHE II- 점수 및 SAPS III)는 기계 환기 시작일에 임상 파일에서 수집됩니다.
• 인공호흡 설정, 가스 교환 변수 및 필수 매개변수는 인공호흡이 중지되는 날 또는 7일 중 먼저 도래하는 날까지 매일 아침에 한 번 수집됩니다.
• 첫 번째 주에 사용 가능한 흉부 X-레이의 흉부 방사선 촬영 데이터(즉, 추가 흉부 X-레이를 얻지 않음).
• 폐 초음파 데이터는 첫 주에 임상 파일에서 수집됩니다.
• 사전 정의된 합병증은 의료 차트에서 기록됩니다(부록 1).
• ICU 퇴원 시: 사망률, 인공호흡 기간(일), 인공호흡기 없는 일수(일).
• 6개월 시점: 사망률 및 신경학적 결과(확장된 글래스고 결과 척도, eGOS의 경우), 입원 기간(일), 병원 사망률.

포함 3개월 동안 모든 입원 환자는 지역 조사관에 의해 매일 선별됩니다.

통계 분석

환자 특성은 적절한 통계에 의해 비교 및 ​​설명됩니다. Student's t-test 또는 Mann-Whitney U-tests를 사용하여 연속 변수를 비교하고 카이제곱 테스트를 범주형 변수에 사용합니다. 데이터는 평균(SD), 중앙값(사분위수 범위) 및 적절한 비율로 표현됩니다. 그룹 간 및 그룹 내 비교는 연속 변수에 대한 일원 분산 분석 및 사후 분석을 사용하여 수행됩니다.

분석 계획 1차 분석은 신경학적 중환자의 인공호흡기 설정 결정(변형)에 관한 것입니다. 단변량 분석을 수행하여 GOS, 사망률, 환기 기간 또는 병원 LOS를 포함하되 이에 국한되지 않는 결과와 관련된 잠재적 요인을 식별합니다. 다변량 로지스틱 회귀 모델을 사용하여 독립적인 위험 요소를 식별합니다. 모델에 새 항을 입력하는 데 단계적 접근 방식이 사용되며 항을 입력하는 데 p < 0.2의 한계가 있습니다. 이벤트까지의 시간 변수는 Cox 회귀를 사용하여 분석하고 Kaplan-Meier로 시각화합니다. 통계적 분석은 R을 사용하여 수행될 것이다. 0.05 미만의 p 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었다.

윤리적 고려 사항 윤리적 기준 PI와 운영 위원회는 이 연구가 헬싱키 선언 및 임상 우수 사례를 완전히 준수하여 수행되도록 할 것입니다.

윤리 위원회 각 NC/PI는 현지 법률 및 규칙에 따라 관련 윤리 위원회에 알립니다. 국가 조정관은 이 과정을 촉진할 것입니다. 프로토콜의 승인(지역 당국에서 요구하는 경우)은 참가자를 등록하기 전에 얻어야 합니다. 프로토콜에 대한 수정 사항은 변경 사항이 연구에 구현되기 전에 SC의 검토 및 승인이 필요합니다.

능력 부족 및 지연된 동의 능력 부족이 없는 환자로부터 정보에 입각한 동의를 얻습니다. 환자 모집 시 정보에 입각한 동의를 제공할 수 없는 경우 담당 임상/연구 직원이 컨설턴트 역할을 하여 가장 가까운 친척과 논의한 후 자격이 있는 환자에 대해 동의합니다. 환자가 위임장 또는 법적 대리인이 있는 경우 튜터 또는 그/그녀는 피컨설턴트 역할을 하며 환자를 대신하여 연구 참여에 대한 동의/거절을 요청받게 됩니다.

환자가 연구 참여를 포함하는 사전 결정 계획을 가지고 있는 경우 계획이 존중되고 그에 따라 모집이 추진/포기됩니다. 후속 조치에서 능력이 회복된 환자는 사전 동의를 제공하도록 요청받게 되며 다음과 같은 가능성이 주어집니다.

• 급성 데이터 및 후속 조치에 대해 정보에 입각한 동의를 제공합니다.
• 연구 참여를 거부하고 수집된 급성 데이터의 파기를 요청합니다.

연구의 예상 영향 연구자들은 ICU에 입원한 >3000명의 환자에 대한 데이터를 얻을 것으로 예상합니다. 이 데이터는 환자의 특성, 관리 전략 자원 사용 및 임상 결과와의 상관 관계에 대한 자세한 설명을 허용합니다. 특히, 이 연구는 임상 관리, 모니터링 및 치료, 전 세계 신경집중치료실의 관행 변화, 뇌손상 환자의 인공호흡기 관리 차이 및 결과와의 잠재적 연관성에 대한 통찰력을 제공할 것입니다.