Multizentrische Beobachtungsstudie zur Praxis der Beatmung bei hirnverletzten Patienten

EINFÜHRUNG UND BEGRÜNDUNG Mechanische Beatmung (MV) ist eine häufig angewendete und oft lebensrettende Strategie bei neurokritisch kranken Patienten. Paradoxerweise hat die Beatmung selbst das Potenzial, weitere pulmonale und zerebrale Schäden zu verursachen und die Mortalität und Morbidität zu erhöhen [1].

Die Strategien der sogenannten „protektiven Lungenbeatmung“ umfassen die Verwendung eines niedrigen Tidalvolumens (TV), eines positiven endexspiratorischen Drucks (PEEP) und schließlich Recruitment-Manöver (RMs) und zielen darauf ab, Lungenschäden zu verhindern und Morbidität und Mortalität zu reduzieren bei Patienten mit akutem Atemnotsyndrom (ARDS) [2]. Insbesondere ein niedriges Tidalvolumen scheint die größere Bedeutung zu haben [3-5], und Leitlinien empfehlen seine Verwendung bei kritisch kranken Patienten mit ARDS nachdrücklich [6].

Die Ergebnisse einer multizentrischen randomisierten kontrollierten Studie deuten darauf hin, dass auch Intensivpatienten ohne ARDS von „protektiven Lungenbeatmungsstrategien“ profitieren könnten [7]. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse zeigte eine höhere Inzidenz pulmonaler Komplikationen und sogar eine erhöhte Sterblichkeit bei Patienten, die eine „konventionelle Beatmung“ mit traditionell großen oder höheren Tidalvolumina erhielten, im Vergleich zu Patienten, die Schutzmaßnahmen erhielten [8].

Aktuelle Beatmungsrichtlinien für Patienten mit akuter Hirnverletzung Die vierte Ausgabe der Leitlinien für die Behandlung schwerer traumatischer Hirnverletzungen [10] schlägt vor, bei dieser Untergruppe von Patienten eine Normokapnie beizubehalten und eine periphere Sauerstoffsättigung von über 90 % anzustreben, um eine angemessene zerebrale Versorgung zu gewährleisten Perfusion und Vermeidung sekundärer Hirnschäden durch Hypoxie oder unangemessene zerebrale Vasodilatation [10]. Die BTF-Richtlinien geben jedoch keine Hinweise zu Einstellungen oder Zielen des Beatmungsgeräts. Über den Einsatz der protektiven Beatmung bei neurologisch erkrankten Patienten besteht noch Unsicherheit. Hirnverletzte Patienten wurden traditionell von den großen Studien zur mechanischen Beatmung und zum Einsatz von Beatmungsstrategien mit Lungenschutz ausgeschlossen, da niedrige Tidalvolumina, hohe PEEP und RMs den Kohlendioxidgehalt (CO2) erhöhen und den intrathorakalen Druck erhöhen können, was sich nachteilig auf den intrakraniellen Bereich auswirkt Druck (ICP) und zerebraler Perfusionsdruck (CPP).

METHODEN

Ziele

Ziel dieser Beobachtungsstudie ist es, die Beatmungspraxis konsekutiv intubierter und beatmeter Neuro-Intensivpatienten in der ersten Woche nach Aufnahme auf Intensivstationen zu ermitteln.

Hypothesen

• Bei Patienten mit akuter Hirnverletzung werden häufig keine protektiven Beatmungsstrategien angewendet; insbesondere sind die Tidalvolumina höher als bei Patienten ohne Hirnverletzung. Die Einführung einer protektiven Beatmung bei dieser Patientengruppe könnte sich positiv auf das Ergebnis auswirken.
• Die Beatmungspraxis, insbesondere die Größe des Tidalvolumens, variiert zwischen Patienten mit akuter Hirnverletzung und zwischen verschiedenen Zentren und verschiedenen Ländern.
• Bei Patienten mit akuter Hirnschädigung können die Ergebnisse von der Einstellung des Beatmungsgeräts abhängen.

Studiendesign

Internationale multizentrische prospektive Beobachtungsstudie an konsekutiv beatmeten Neuro-Intensivpatienten in der ersten Woche seit Aufnahme auf der Intensivstation.

Studienpopulation

Wir werden Daten von konsekutiven Patienten mit akuter Hirnverletzung sammeln, die intubiert und beatmet und auf die Intensivstation (ICU) eingeliefert wurden.

Berechnung der Stichprobengröße

Der primäre Endpunkt der Studie ist die Erforschung der Beatmungseinstellungen in der klinischen Praxis bei hirnverletzten Patienten. Die Hypothesen der Studie sind explorativ; daher wurde keine Stichprobengrößenberechnung durchgeführt. Diese internationale prospektive Beobachtungsstudie zielt darauf ab, mehr als 3000 Patienten im Koma nach akuter Hirnschädigung zu rekrutieren, die auf mehr als 200 Intensivstationen (ICUs) aufgenommen wurden. Die Rekrutierung dauert in jedem Zentrum 12 Wochen und zielt darauf ab, etwa 20 Patienten/Zentrum aufzunehmen. Um eine Überrepräsentation einiger Zentren zu vermeiden, begrenzen wir die Datenerhebung auf 30 Patienten/Zentrum. Diese Zahl der eingeschriebenen Patienten und Intensivstationen spiegelt eine angemessene Stichprobengröße wider, um eine Reihe von Variationen in der Praxis zwischen Intensivstationen zu erfassen. Unser Ziel ist es, auch Länder mit niedrigem mittlerem Einkommen einzubeziehen, um die Variabilität weltweit darzustellen.

Nachverfolgung/Ergebnisse

Eingeschriebene Patienten werden bis zur Entlassung aus der Intensivstation oder bis zum Tod (je nachdem, was zuerst eintritt) zur Erfassung der demografischen Daten des Patienten (am Tag der Aufnahme) und der Beatmungsmerkmale (vom Beginn der Beatmung bis zum Ende der Beatmung) nachverfolgt. Nach 6 Monaten werden Daten zur Dauer des Krankenhausaufenthalts und zum Ergebnis (Extended Glasgow Coma Scale) erhoben.

Die Ergebnisse werden wie folgt bewertet:

• 6-Monats-Mortalität und neurologisches Outcome (wie für Extended Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Krankenhausaufenthaltsdauer (in Tagen), Krankenhaussterblichkeit.
• Mortalität, Dauer der mechanischen Beatmung (in Tagen), beatmungsfreie Tage (Tage) bei Entlassung aus der Intensivstation.

Studienablauf

Patienten in teilnehmenden Zentren werden täglich gescreent. Intensivpatienten unter mechanischer Beatmung und mit der Diagnose einer akuten Hirnverletzung werden eingeschlossen. Demografische Daten zu gescreenten Patienten werden unabhängig davon, ob sie die Aufnahmekriterien erfüllen, aufgezeichnet (Registrierung).

Der Einschlusszeitraum wird für die teilnehmenden Zentren flexibel sein und zu einem späteren Zeitpunkt gemeinsam mit dem Studienkoordinator festgelegt.

Zeitpunkte der Datenerhebung

• Demografische Daten und Basisdaten, einschließlich Schweregrade (z. B. APACHE II-Scores und SAPS III) werden am Tag des Beginns der mechanischen Beatmung aus den klinischen Unterlagen erfasst.
• Beatmungseinstellungen, Gasaustauschvariablen und Vitalparameter werden einmal täglich morgens bis zum Tag der Beendigung der Beatmung oder bis zum 7. Tag, je nachdem, was zuerst eintritt, erfasst.
• Thorax-Röntgendaten von verfügbaren Thorax-Röntgenaufnahmen (d. h. es werden keine zusätzlichen Thorax-Röntgenaufnahmen angefertigt) in der ersten Woche.
• Lungenechographiedaten werden in der ersten Woche aus klinischen Akten gesammelt.
• Vordefinierte Komplikationen werden aus der Krankenakte (Anhang 1) aufgezeichnet.
• Bei Entlassung aus der Intensivstation: Mortalität, Dauer der mechanischen Beatmung (in Tagen), beatmungsfreie Tage (Tage).
• Nach 6 Monaten: Sterblichkeit und neurologisches Ergebnis (wie für die erweiterte Glasgow Outcome Scale, eGOS), Aufenthaltsdauer (in Tagen), Krankenhaussterblichkeit.

Aufnahme Während eines Zeitraums von 3 Monaten werden alle aufgenommenen Patienten täglich von einem lokalen Prüfarzt untersucht.

STATISTISCHE ANALYSE

Patientencharakteristika werden verglichen und durch entsprechende Statistiken beschrieben. Student's t-Test oder Mann-Whitney U-Tests werden verwendet, um kontinuierliche Variablen zu vergleichen, und Chi-Quadrat-Tests werden für kategoriale Variablen verwendet. Die Daten werden gegebenenfalls als Mittelwerte (SD), Mediane (Quartilsabstand) und Anteile ausgedrückt. Vergleiche zwischen und innerhalb von Gruppen werden unter Verwendung von Einweg-ANOVA und Post-hoc-Analysen für kontinuierliche Variablen durchgeführt.

Analyseplan Die primäre Analyse betrifft die Bestimmung (Variation) der Beatmungseinstellungen bei neurologisch kritisch kranken Patienten. Eine univariate Analyse wird durchgeführt, um potenzielle Faktoren im Zusammenhang mit Ergebnissen zu identifizieren, einschließlich, aber nicht beschränkt auf GOS, Mortalität, Dauer der Beatmung oder Krankenhaus-LOS. Ein multivariates logistisches Regressionsmodell wird verwendet, um unabhängige Risikofaktoren zu identifizieren. Ein schrittweiser Ansatz wird verwendet, um neue Terme in das Modell einzugeben, mit einer Grenze von p < 0,2, um die Terme einzugeben. Time-to-Event-Variablen werden mittels Cox-Regression analysiert und von Kaplan-Meier visualisiert. Statistische Analysen werden unter Verwendung von R durchgeführt. Ein p-Wert von weniger als 0,05 wurde als statistisch signifikant betrachtet.

ETHISCHE ÜBERLEGUNGEN Ethische Standards Der PI und der Lenkungsausschuss stellen sicher, dass diese Studie in voller Übereinstimmung mit der Deklaration von Helsinki und guten klinischen Praktiken durchgeführt wird.

Ethikkommission Jeder NC/PI wird die zuständige Ethikkommission in Übereinstimmung mit den lokalen Gesetzen und Regeln benachrichtigen. Die nationalen Koordinatoren werden diesen Prozess erleichtern. Die Genehmigung des Protokolls (falls von den örtlichen Behörden gefordert) muss vor der Anmeldung eines Teilnehmers eingeholt werden. Jede Änderung des Protokolls muss vom SC überprüft und genehmigt werden, bevor die Änderungen an der Studie vorgenommen werden.

Mangel an Urteilsfähigkeit und verzögerte Einwilligung Die Einwilligung nach Aufklärung wird von Patienten ohne Mangel an Urteilsfähigkeit eingeholt. Für Patienten, die zum Zeitpunkt der Rekrutierung nicht in der Lage sind, ihre informierte Einwilligung zu erteilen, fungiert das verantwortliche Klinik-/Forschungspersonal als Berater und erteilt nach Rücksprache mit den nächsten Angehörigen die Einwilligung der berechtigten Patienten. Wenn der Patient über eine Vollmacht oder einen Rechtsbeistand verfügt Tutor oder ein Tutor, er/sie fungiert als Berater und wird gebeten, der Teilnahme an der Studie im rechtlichen Namen des Patienten zuzustimmen/zu widersprechen.

Wenn Patienten einen erweiterten Entscheidungsplan einschließlich der Teilnahme an Forschungsstudien haben, wird der Plan eingehalten und die Rekrutierung entsprechend fortgesetzt/aufgegeben. Bei der Nachsorge werden Patienten, die ihre Urteilsfähigkeit wiedererlangt haben, um eine Einverständniserklärung nach Aufklärung gebeten und erhalten die Möglichkeit:

• Geben Sie eine Einverständniserklärung für die Akutdaten und die Nachsorge ab.
• Verweigern Sie die Forschungsteilnahme und fordern Sie die Vernichtung der gesammelten akuten Daten an.

Erwartete Auswirkungen der Studie Die Forscher erwarten, Daten von >3000 Patienten zu erhalten, die auf der Intensivstation aufgenommen wurden. Diese Daten ermöglichen eine detaillierte Beschreibung der Merkmale des Patienten, der Managementstrategien, der Ressourcennutzung und der Korrelation mit den klinischen Ergebnissen. Die Studie wird insbesondere Einblicke in Bezug auf klinisches Management, Überwachung und Behandlung, Praxisunterschiede auf neurointensivmedizinischen Stationen auf der ganzen Welt, Unterschiede im Beatmungsmanagement von hirnverletzten Patienten und deren möglichen Zusammenhang mit dem Ergebnis liefern.