Studio osservazionale multicentrico sulla pratica della ventilazione nei pazienti con lesioni cerebrali

INTRODUZIONE E RAZIONALE La ventilazione meccanica (VM) è una strategia frequentemente applicata e spesso salvavita nei pazienti con malattie neurocritiche. Paradossalmente, la ventilazione stessa ha il potenziale per causare ulteriori danni polmonari e cerebrali e può aumentare la mortalità e la morbilità [1].

Le cosiddette strategie di "ventilazione polmonare protettiva" includono l'uso di basso volume corrente (TV), pressione positiva di fine espirazione (PEEP) ed eventualmente manovre di reclutamento (RM) e hanno lo scopo di prevenire danni polmonari e ridurre la morbilità e la mortalità nei pazienti con sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) [2]. In particolare, il basso volume corrente sembra avere la maggiore importanza [3-5] e le linee guida ne raccomandano fortemente l'uso nei pazienti critici con ARDS [6].

I risultati di uno studio controllato randomizzato multicentrico suggeriscono che anche i pazienti in terapia intensiva senza ARDS potrebbero beneficiare di "strategie di ventilazione polmonare protettiva" [7]. Una recente meta-analisi ha mostrato una maggiore incidenza di complicanze polmonari e persino un aumento della mortalità nei pazienti che hanno ricevuto "ventilazione convenzionale" con volumi correnti di dimensioni tradizionali o superiori rispetto ai pazienti sottoposti a strategie protettive [8].

Presenti linee guida sulla ventilazione per i pazienti con lesione cerebrale acuta La quarta edizione delle Linee guida per la gestione delle lesioni cerebrali traumatiche gravi [10] suggerisce di mantenere la normocapnia in questo sottogruppo di pazienti e di mirare a una saturazione periferica di ossigeno superiore al 90% per garantire un'adeguata ventilazione cerebrale perfusione ed evitare danni cerebrali secondari dovuti a ipossia o inappropriata vasodilatazione cerebrale [10]. Tuttavia, le linee guida BTF non forniscono alcun consiglio sulle impostazioni o sugli obiettivi del ventilatore. C'è ancora incertezza per quanto riguarda l'uso della ventilazione protettiva nei pazienti neurologicamente malati. I pazienti con lesioni cerebrali sono stati tradizionalmente esclusi dai principali studi riguardanti la ventilazione meccanica e l'uso di strategie di ventilazione polmonare protettiva perché bassi volumi correnti, PEEP e RM elevati possono aumentare i livelli di anidride carbonica (CO2) e aumentare la pressione intratoracica, con effetti dannosi sulla pressione (ICP) e pressione di perfusione cerebrale (CPP).

METODI

Obiettivi

Questo studio osservazionale mira a determinare la pratica ventilatoria di pazienti consecutivi intubati e ventilati in neuro-ICU nella prima settimana dal ricovero in unità di terapia intensiva.

Ipotesi

• Nei pazienti con danno cerebrale acuto, le strategie di ventilazione protettiva non vengono spesso applicate; in particolare, i volumi correnti sono superiori a quelli utilizzati nei pazienti senza lesioni cerebrali. L'adozione della ventilazione protettiva in questo gruppo di pazienti potrebbe determinare un effetto benefico sull'esito.
• La pratica della ventilazione, in particolare la dimensione del volume corrente, varia tra i pazienti con danno cerebrale acuto e tra diversi centri e diversi paesi.
• Nei pazienti con lesioni cerebrali acute gli esiti possono dipendere dall'impostazione del ventilatore.

Progettazione dello studio

Studio osservazionale prospettico multicentrico internazionale su pazienti consecutivi ventilati in neuro-ICU nella prima settimana dal ricovero in ICU.

Popolazione di studio

Raccoglieremo i dati di pazienti consecutivi con danno cerebrale acuto intubati e ventilati, ricoverati nell'unità di terapia intensiva (ICU).

Calcolo della dimensione del campione

L'endpoint primario dello studio è l'esplorazione delle impostazioni del ventilatore nella pratica clinica nei pazienti con lesioni cerebrali. Le ipotesi dello studio sono esplorative; quindi non è stato condotto un calcolo della dimensione del campione. Questo studio osservazionale prospettico internazionale mira a reclutare> 3000 pazienti in coma dopo danno cerebrale acuto ricoverati in> 200 unità di terapia intensiva (ICU). Il reclutamento durerà 12 settimane in ciascun centro, con l'obiettivo di arruolare circa 20 pazienti/centro. Per evitare qualsiasi sovrarappresentazione di alcuni centri limitiamo la raccolta dati a 30 pazienti/centro. Questo numero di pazienti e di unità di terapia intensiva arruolati riflette una dimensione del campione adeguata per catturare una gamma di variazioni nella pratica tra le unità di terapia intensiva. Puntiamo a includere anche i paesi a reddito medio-basso, in modo da avere una rappresentazione della variabilità mondiale.

Follow-up/Risultati

I pazienti arruolati saranno seguiti fino alla dimissione dall'ICU o al decesso (qualunque cosa accada prima), per la raccolta dei dati anagrafici del paziente (il giorno del ricovero) e le caratteristiche della ventilazione (dall'inizio della ventilazione fino all'arresto della ventilazione). A 6 mesi verranno raccolti i dati sulla durata della degenza ospedaliera e sull'esito (Extended Glasgow Coma Scale).

I risultati saranno valutati come:

• Mortalità a 6 mesi ed esito neurologico (come per la Glasgow Outcome Scale estesa, eGOS)
• Degenza ospedaliera (in giorni), in mortalità ospedaliera.
• Mortalità, durata della ventilazione meccanica (in giorni), giorni senza ventilatore (giorni) alla dimissione dall'ICU.

Procedure di studio

I pazienti nei centri partecipanti vengono sottoposti a screening su base giornaliera. Saranno inclusi pazienti in terapia intensiva sottoposti a ventilazione meccanica e con diagnosi di lesione cerebrale acuta. I dati demografici sui pazienti sottoposti a screening indipendentemente dal rispetto dei criteri di iscrizione verranno registrati (registro).

Il periodo di inclusione sarà flessibile per i centri partecipanti e determinato in una fase successiva insieme al coordinatore dello studio.

Tempi punti di raccolta dati

• Dati demografici e dati di riferimento, compresi i punteggi di gravità (ad es. I punteggi APACHE II e SAPS III) saranno raccolti dalle cartelle cliniche il giorno di inizio della ventilazione meccanica.
• Le impostazioni di ventilazione, le variabili di scambio gassoso e i parametri vitali verranno raccolti una volta al giorno al mattino fino al giorno in cui la ventilazione viene interrotta o fino al giorno 7, a seconda di quale evento si verifichi per primo.
• Dati radiografici del torace da radiografie del torace disponibili (ovvero non si ottengono radiografie del torace extra) nella prima settimana.
• I dati dell'ecografia polmonare vengono raccolti dalle cartelle cliniche nella prima settimana.
• Le complicanze predefinite sono registrate dalla cartella clinica (Appendice 1)
• Alla dimissione dall'ICU: mortalità, durata della ventilazione meccanica (in giorni), giorni senza ventilatore (giorni).
• A 6 mesi: mortalità ed esito neurologico (come per la Glasgow Outcome Scale estesa, eGOS), durata della degenza (in giorni), mortalità ospedaliera.

Inclusione Durante un periodo di 3 mesi, tutti i pazienti ricoverati saranno sottoposti a screening quotidiano da un investigatore locale.

ANALISI STATISTICA

Le caratteristiche dei pazienti saranno confrontate e descritte da opportune statistiche. Il test t di Student o il test U di Mann-Whitney saranno usati per confrontare le variabili continue e i test del chi quadrato saranno usati per le variabili categoriali. I dati saranno espressi come medie (DS), mediane (intervallo interquartile) e proporzioni come appropriato. I confronti tra e all'interno dei gruppi saranno eseguiti utilizzando ANOVA unidirezionale e analisi post-hoc per variabili continue.

Piano di analisi L'analisi primaria riguarderà la determinazione delle (variazioni delle) impostazioni del ventilatore in pazienti neurologicamente critici. Verrà eseguita un'analisi univariata per identificare i potenziali fattori associati agli esiti inclusi, ma non limitati a, GOS, mortalità, durata della ventilazione o LOS ospedaliero. Verrà utilizzato un modello di regressione logistica multivariata per identificare i fattori di rischio indipendenti. Verrà utilizzato un approccio graduale per inserire nuovi termini nel modello, con un limite di p < 0.2 per inserire i termini. Le variabili tempo all'evento saranno analizzate usando la regressione di Cox e visualizzate da Kaplan-Meier. Le analisi statistiche saranno condotte utilizzando R. Un valore p inferiore a 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.

CONSIDERAZIONI ETICHE Standard etici Il PI e il comitato direttivo assicureranno che questo studio sia condotto in piena conformità con la Dichiarazione di Helsinki e le buone pratiche cliniche.

Comitato etico Ogni NC/PI informerà il comitato etico competente, in conformità con la legislazione e le regole locali. I coordinatori nazionali faciliteranno questo processo. L'approvazione del protocollo (se richiesta dalle autorità locali) deve essere ottenuta prima dell'iscrizione di qualsiasi partecipante. Qualsiasi modifica al protocollo richiederà la revisione e l'approvazione da parte del comitato scientifico prima che le modifiche vengano implementate nello studio.

Mancanza di capacità e consenso ritardato Il consenso informato sarà ottenuto da pazienti senza mancanza di capacità. Per i pazienti che non sono in grado di fornire il consenso informato al momento dell'arruolamento, il personale clinico/di ricerca responsabile fungerà da Consulente e darà il consenso ai pazienti idonei dopo aver discusso con il parente prossimo. Se il paziente ha una procura o un legale tutor o un, agirà in qualità di Consulente e sarà chiesto di acconsentire/rifiutare la partecipazione allo studio per conto legale del paziente.

Se i pazienti hanno un piano di decisione anticipata che include la partecipazione a studi di ricerca, il piano sarà rispettato e il reclutamento proseguito/abbandonato di conseguenza. Al follow-up, ai pazienti che hanno riacquistato la capacità verrà chiesto di fornire il consenso informato e verrà data loro la possibilità di:

• Fornire il consenso informato per i dati in fase acuta e il follow-up.
• Negare la partecipazione alla ricerca e richiedere la distruzione dei dati acuti raccolti.

Impatto atteso dello studio I ricercatori prevedono di ottenere dati di >3000 pazienti ricoverati in terapia intensiva. Questi dati consentiranno una descrizione dettagliata delle caratteristiche del paziente, delle strategie di gestione dell'uso delle risorse e della correlazione con gli esiti clinici. In particolare, lo studio fornirà approfondimenti in relazione alla gestione clinica, al monitoraggio e al trattamento, alla variazione pratica nelle unità di terapia neurointensiva in tutto il mondo, alle differenze nella gestione del ventilatore dei pazienti con lesioni cerebrali e alla loro potenziale associazione con l'esito.