Többközpontú megfigyelési tanulmány a lélegeztetés gyakorlatáról agysérült betegeknél

BEVEZETÉS ÉS INDOKOLÁS A mechanikus lélegeztetés (MV) gyakran alkalmazott és gyakran életmentő stratégia neurokritikusan beteg betegeknél. Paradox módon a lélegeztetés önmagában is további tüdő- és agykárosodást okozhat, és növelheti a mortalitást és a morbiditást [1].

Az úgynevezett „védő tüdőszellőztetés” stratégiák közé tartozik az alacsony légzéstérfogat (TV), a pozitív végkilégzési nyomás (PEEP) és végül a toborzási manőverek (RM) alkalmazása, és célja a tüdőkárosodás megelőzése, valamint a morbiditás és mortalitás csökkentése. akut légzési distressz szindrómában (ARDS) szenvedő betegeknél [2]. Különösen az alacsony légzési térfogat tűnik nagyobb jelentőségűnek [3-5], és az irányelvek nyomatékosan javasolják annak használatát ARDS-ben szenvedő, kritikus állapotú betegeknél [6].

Egy multicentrikus randomizált, kontrollos vizsgálat eredményei azt sugallják, hogy az ARDS nélküli intenzív osztályos betegek is profitálhatnak a „protektív tüdőlélegeztetési stratégiákból [7]. Egy közelmúltban végzett metaanalízis a tüdőszövődmények gyakoribb előfordulását, sőt a mortalitás növekedését is kimutatta azoknál a betegeknél, akik „hagyományos lélegeztetésben” részesültek hagyományos méretű vagy nagyobb légzési térfogattal, mint a protektív stratégiákon átesett betegeknél [8].

Jelenlegi lélegeztetési irányelvek akut agysérülésben szenvedő betegek számára A Súlyos traumás agysérülések kezelésére vonatkozó irányelvek [10] negyedik kiadása a normokapnia fenntartását javasolja a betegek ezen alcsoportjában, és a perifériás oxigén 90%-nál magasabb telítettségét célozza meg a megfelelő agyi állapot garantálása érdekében. perfúziót, és elkerülje a hypoxia vagy a nem megfelelő agyi értágulat miatti másodlagos agykárosodást [10]. A BTF-irányelvek azonban nem adnak tanácsot a lélegeztetőgép beállítására vagy céljaira vonatkozóan. Még mindig bizonytalan a védőlélegeztetés neurológiai betegeknél történő alkalmazása. Az agysérült betegeket hagyományosan kizárták a mechanikus lélegeztetéssel és a tüdővédő lélegeztetőgép-stratégiák használatával kapcsolatos főbb vizsgálatokból, mivel az alacsony légzési térfogatok, a magas PEEP és RM-ek növelhetik a szén-dioxid-szintet (CO2) és növelhetik az intrathoracalis nyomást, ami káros hatással van az intrakraniálisra. nyomás (ICP) és agyi perfúziós nyomás (CPP).

MÓD

Célok

Ennek a megfigyeléses vizsgálatnak az a célja, hogy meghatározza az egymást követő intubált és lélegeztetett neuro-ICU betegek lélegeztetési gyakorlatát az intenzív osztályra való felvételtől számított első héten.

Hipotézisek

• Akut agysérülésben szenvedő betegeknél nem gyakran alkalmaznak védőlélegeztetési stratégiákat; különösen a légzési térfogatok nagyobbak, mint az agysérülés nélküli betegeknél. A védőlélegeztetés alkalmazása ebben a betegcsoportban jótékony hatással lehet az eredményre.
• A lélegeztetés gyakorlata, különösen a légzéstérfogat mérete, változó az akut agysérülésben szenvedő betegeknél, valamint a különböző központokban és országokban.
• Az akut agysérülésben szenvedő betegek kimenetele a lélegeztetőgép beállításától függhet.

Dizájnt tanulni

Nemzetközi multicentrikus prospektív megfigyeléses vizsgálat egymást követő lélegeztetett neuro-ICU betegeken az intenzív osztályra való felvétel óta eltelt első héten.

Vizsgálati populáció

Adatokat gyűjtünk a heveny agysérülést szenvedő, intubált és lélegeztetett, intenzív osztályra (ICU) felvett, egymást követő betegekről.

Mintaméret számítás

A vizsgálat elsődleges végpontja a lélegeztetőgép beállításainak feltárása a klinikai gyakorlatban agysérült betegeknél. A tanulmány hipotézisei feltáró jellegűek; ezért nem végeztek mintanagyság-számítást. Ennek a nemzetközi prospektív megfigyeléses vizsgálatnak a célja több mint 3000, akut agykárosodás után kómában szenvedő beteg toborzása, akiket több mint 200 intenzív terápiás osztályon (ICU) vettek fel. A toborzás minden központban 12 hétig tart, és központonként körülbelül 20 beteg felvételét célozzák. Egyes központok túlreprezentáltságának elkerülése érdekében az adatgyűjtést központonként 30 betegre korlátozzuk. A beiratkozott betegek és intenzív osztályok ilyen száma megfelelő mintanagyságot tükröz, amely képes megragadni az intenzív osztályok közötti gyakorlati eltéréseket. Arra törekszünk, hogy az alacsony és közepes jövedelmű országokat is bevonjuk, hogy a változatosság világméretű reprezentációja legyen.

Nyomon követés/Eredmények

A beíratott betegeket az intenzív osztályból való elbocsátásig vagy haláláig követik (amelyik előbb következik be), a betegek demográfiai adatainak (a felvétel napján) és a lélegeztetési jellemzőknek (a lélegeztetés kezdetétől a lélegeztetés leállításáig) összegyűjtése céljából. 6 hónap elteltével adatokat gyűjtenek a kórházi tartózkodás hosszáról és az eredményekről (Extended Glasgow Coma Scale).

Az eredményeket a következőképpen értékelik:

• 6 hónapos mortalitás és neurológiai kimenetel (mint a kiterjesztett Glasgow-i eredményskálánál, eGOS)
• Kórházi tartózkodás időtartama (napokban), kórházi halálozásban.
• Halálozás, gépi lélegeztetés időtartama (napokban), lélegeztetőgépmentes napok (napok) intenzív osztályos elbocsátáskor.

Tanulmányi eljárások

A résztvevő központokban a betegeket napi rendszerességgel szűrik. A gépi lélegeztetés alatt álló, akut agysérülést diagnosztizált intenzív osztályos betegek is ide tartoznak. A szűrt betegek demográfiai adatait, függetlenül attól, hogy megfelelnek-e a felvételi kritériumoknak, rögzítik (nyilvántartás).

A felvételi időszak rugalmas lesz a részt vevő központok számára, és egy későbbi szakaszban határozzák meg a vizsgálati koordinátorral együtt.

Az adatgyűjtés időpontjai

• Demográfiai adatok és alapadatok, beleértve a súlyossági pontszámokat (pl. Az APACHE II- pontszámok és a SAPS III) a mechanikus lélegeztetés megkezdésének napján kerülnek összegyűjtésre a klinikai aktákból.
• A szellőztetési beállításokat, a gázcsere-változókat és a létfontosságú paramétereket a rendszer naponta egyszer gyűjti reggel a szellőztetés leállításáig vagy a 7. napig, attól függően, hogy melyik következik be előbb.
• A rendelkezésre álló mellkasröntgenből származó mellkasröntgen adatok (azaz nem készülnek extra mellkasröntgenfelvételek) az első héten.
• A tüdő echográfiai adatait a klinikai aktákból gyűjtik az első héten.
• Az előre meghatározott szövődményeket az orvosi táblázat rögzíti (1. melléklet)
• Az intenzív osztályon történő elbocsátáskor: mortalitás, gépi lélegeztetés időtartama (napokban), lélegeztetőgépmentes napok (napokban).
• 6 hónapos korban: mortalitás és neurológiai kimenetel (mint a kiterjesztett Glasgow Outcome Scale-nál, eGOS), tartózkodási idő (napokban), kórházi mortalitás.

Inklúzió Egy 3 hónapos időszak alatt minden felvett beteget naponta átvizsgál egy helyi vizsgáló.

STATISZTIKAI ANALÍZIS

A betegek jellemzőit összehasonlítják és megfelelő statisztikákkal írják le. A folytonos változók összehasonlítására Student-féle t-próbát vagy Mann-Whitney U-próbát, a kategorikus változókhoz pedig khi-négyzet tesztet használunk. Az adatokat átlagban (SD), mediánban (interkvartilis tartomány) és arányokban kell megadni. A csoportok közötti és a csoportokon belüli összehasonlításokat egyutas ANOVA és a folyamatos változók post-hoc elemzésével végezzük.

Elemzési terv Az elsődleges elemzés a lélegeztetőgép beállításainak meghatározására (változtatására) vonatkozik neurológiailag kritikus állapotú betegeknél. Egyváltozós elemzést kell végezni az eredményekkel kapcsolatos lehetséges tényezők azonosítására, beleértve, de nem kizárólagosan, a GOS-t, a mortalitást, a lélegeztetés időtartamát vagy a kórházi LOS-t. A független kockázati tényezők azonosítására többváltozós logisztikus regressziós modellt alkalmazunk. Lépésenkénti megközelítést alkalmazunk az új kifejezések modellbe való beírásához, a feltételek beírásának határértéke p < 0,2. Az eseményig eltelt idő változóit Cox-regresszióval elemzi, és Kaplan-Meier vizualizálja. A statisztikai elemzéseket R alkalmazásával végezzük. A 0,05-nél kisebb p értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.

ETIKAI SZEMPONTOK Etikai szabványok A PI és az Irányító Bizottság gondoskodik arról, hogy ez a vizsgálat teljes összhangban legyen a Helsinki Nyilatkozattal és a Helyes Klinikai Gyakorlattal.

Etikai bizottság Minden NC/PI értesíti a megfelelő etikai bizottságot a helyi jogszabályoknak és szabályoknak megfelelően. A nemzeti koordinátorok elősegítik ezt a folyamatot. A protokoll jóváhagyását (ha a helyi hatóságok megkövetelik) be kell szerezni a résztvevők felvétele előtt. A protokoll bármely módosítását felül kell vizsgálni és jóvá kell hagyni az FB-vel, mielőtt a változtatásokat végrehajtják a vizsgálatban.

Kapacitáshiány és késleltetett beleegyezés Tájékozott beleegyezést kapnak a kapacitáshiánnyal nem rendelkező betegek. Azon betegek esetében, akik a felvétel időpontjában nem tudnak tájékozott beleegyezést adni, a felelős klinikai/kutató személyzet tanácsadóként jár el, és a hozzátartozóval folytatott megbeszélés után beleegyezik a jogosult betegekbe. Ha a beteg rendelkezik meghatalmazással vagy jogi nyilatkozattal. oktató vagy konzultánsként fog eljárni, és felkérik, hogy a beteg jogi nevében járuljon hozzá a vizsgálatban való részvételhez/elutasítsa el a részvételt.

Ha a betegek előzetes döntési tervvel rendelkeznek, beleértve a kutatási vizsgálatokban való részvételt is, a tervet tiszteletben tartják, és a toborzást ennek megfelelően folytatják/elhagyják. A nyomon követés során a visszanyert kapacitású betegeket tájékoztatáson alapuló beleegyezésre kérik, és lehetőséget kapnak arra, hogy:

• Adjon tájékozott hozzájárulást az akut adatokhoz és a nyomon követéshez.
• Tagadja meg a kutatásban való részvételt, és kérje az összegyűjtött akut adatok megsemmisítését.

A vizsgálat várható hatása A kutatók több mint 3000 intenzív osztályra felvett beteg adatait várják. Ezek az adatok lehetővé teszik a páciens jellemzőinek, a kezelési stratégiák erőforrás-felhasználásának és a klinikai eredményekkel való összefüggésének részletes leírását. A tanulmány különösen a klinikai kezeléssel, monitorozással és kezeléssel, a neurointenzív terápiás osztályok gyakorlatának változatosságával, az agysérült betegek lélegeztetőgép-kezelésében mutatkozó különbségekkel és az eredményekkel való lehetséges összefüggésekkel kapcsolatos betekintést nyújt.