Multicenter observationsundersøgelse om praksis for ventilation hos hjerneskadede patienter

INTRODUKTION OG RATIONALE Mekanisk ventilation (MV) er en hyppigt anvendt og ofte en livreddende strategi hos neurokritisk syge patienter. Paradoksalt nok har ventilation i sig selv potentiale til at forårsage yderligere lunge- og cerebral skade og kan øge dødeligheden og morbiditeten [1].

De såkaldte 'beskyttende lungeventilation'-strategier omfatter brugen af ​​lavt tidalvolumen (TV), positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) og i sidste ende rekrutteringsmanøvrer (RM'er), og har til formål at forhindre lungeskade og reducere sygelighed og dødelighed hos patienter med akut respiratorisk distress syndrom (ARDS) [2]. Især lavt tidalvolumen ser ud til at have den største betydning [3-5], og retningslinjer anbefaler kraftigt brugen af ​​det til kritisk syge patienter med ARDS [6].

Resultater fra et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg tyder på, at også ICU-patienter uden ARDS kunne drage fordel af 'beskyttende lungeventilationsstrategier [7]. En nylig meta-analyse viste en højere forekomst af lungekomplikationer og endda øget dødelighed hos patienter, der modtog 'konventionel ventilation' med traditionelt størrelse eller højere tidalvolumener sammenlignet med patienter, der gennemgår beskyttelsesstrategier [8].

Nuværende ventilationsretningslinjer for patienter med akut hjerneskade Den fjerde udgave af Guidelines for Management of Severe Traumatic Brain Injury [10] foreslår at opretholde normocapni hos denne undergruppe af patienter og sigte efter perifer mætning af ilt højere end 90 % for at garantere en tilstrækkelig cerebral perfusion og undgå sekundære hjerneskader på grund af hypoxi eller uhensigtsmæssig cerebral vasodilatation [10]. BTF-retningslinjer giver dog ingen råd om ventilatorindstillinger eller mål. Der er stadig usikkerhed omkring brugen af ​​beskyttende ventilation hos neurologisk syge patienter. Hjerneskadede patienter er traditionelt blevet udelukket fra de store forsøg vedrørende mekanisk ventilation og brugen af ​​lungebeskyttende ventilatorstrategier, fordi lave tidalvolumener, høje PEEP og RM'er kan øge kuldioxidniveauet (CO2) og øge det intrathoraxale tryk og dermed have skadelige virkninger på det intrakraniale tryk (ICP) og cerebralt perfusionstryk (CPP).

METODER

Mål

Denne observationsundersøgelse har til formål at bestemme ventilationspraksis for på hinanden følgende intuberede og ventilerede neuro-ICU-patienter i den første uge fra indlæggelse på intensivafdelinger.

Hypoteser

• Hos patienter med akut hjerneskade anvendes beskyttende ventilationsstrategier ikke ofte; især tidalvolumener er højere end dem, der anvendes hos patienter uden hjerneskade. Vedtagelsen af ​​beskyttende ventilation i denne gruppe af patienter kan resultere i en gavnlig effekt på resultatet.
• Ventilationspraksis, især størrelsen af ​​tidalvolumen, varierer blandt patienter med akut hjerneskade og mellem forskellige centre og forskellige lande.
• Hos patienter med akut hjerneskade kan udfald afhænge af ventilatorindstillingen.

Studere design

International multicenter prospektiv observationsundersøgelse af konsekutive ventilerede neuro-ICU-patienter i den første uge siden indlæggelse på intensivafdeling.

Studiepopulation

Vi vil indsamle data om på hinanden følgende patienter med akut hjerneskade intuberet og ventileret, indlagt på intensivafdelingen (ICU).

Beregning af prøvestørrelse

Studiets primære endepunkt er udforskningen af ​​ventilatorindstillingerne i klinisk praksis hos hjerneskadede patienter. Undersøgelsens hypoteser er undersøgende; der er derfor ikke foretaget en prøvestørrelsesberegning. Denne internationale prospektive observationsundersøgelse sigter mod at rekruttere >3000 patienter i koma efter akut hjerneskade indlagt på >200 intensive afdelinger (ICU'er). Rekruttering vil vare 12 uger på hvert center med det formål at optage omkring 20 patienter/center. For at undgå overrepræsentation af nogle centre begrænser vi dataindsamlingen til 30 patienter/center. Dette antal indskrevne patienter og intensivafdelinger afspejler en passende stikprøvestørrelse til at fange en række variationer i praksis mellem intensivafdelinger. Vi sigter mod også at inkludere lande med lav mellemindkomst for at få en repræsentation af variabiliteten på verdensplan.

Opfølgning/Resultater

Tilmeldte patienter vil blive fulgt indtil ICU-udskrivning eller død (hvad der kommer først), til indsamling af patientdemografi (på indlæggelsesdagen) og ventilationskarakteristika (fra start af ventilation til stop af ventilation). Efter 6 måneder vil data om hospitalsopholdslængde og udfald (Extended Glasgow Coma Scale) blive indsamlet.

Resultaterne vil blive vurderet som:

• 6-måneders dødelighed og neurologisk udfald (som for udvidet Glasgow Outcome Scale, eGOS)
• Hospitalets liggetid (i dage), i hospitalsdødelighed.
• Dødelighed, varighed af mekanisk ventilation (i dage), ventilatorfri dage (dage) ved ICU-udskrivning.

Studieprocedurer

Patienter i deltagende centre screenes dagligt. ICU-patienter under mekanisk ventilation og med diagnosen akut hjerneskade vil blive inkluderet. Demografiske data om screenede patienter uanset opfyldelse af tilmeldingskriterier vil blive registreret (register).

Inklusionsperioden vil være fleksibel for deltagende centre og fastlægges på et senere tidspunkt sammen med studiekoordinatoren.

Tidspunkter for dataindsamling

• Demografiske data og baselinedata, herunder sværhedsgradsscore (f.eks. APACHE II-score og SAPS III) vil blive indsamlet fra kliniske filer på dagen for start af mekanisk ventilation.
• Ventilationsindstillinger, gasudvekslingsvariabler og vitale parametre vil blive indsamlet én gang dagligt om morgenen indtil den dag, hvor ventilationen stoppes, eller indtil dag 7, alt efter hvad der kommer først.
• Røntgendata fra thorax fra tilgængelige røntgenbilleder af thorax (dvs. ingen ekstra røntgenbilleder af thorax) i den første uge.
• Lungeekografidata indsamles fra kliniske filer i den første uge.
• Foruddefinerede komplikationer registreres fra lægeskema (bilag 1)
• Ved ICU-udskrivning: dødelighed, varighed af mekanisk ventilation (i dage), ventilatorfri dage (dage).
• Ved 6 måneder: dødelighed og neurologisk udfald (som for udvidet Glasgow Outcome Scale, eGOS), liggetid (i dage), dødelighed på hospitaler.

Inklusion I løbet af en 3 måneders periode vil alle indlagte patienter blive screenet dagligt af en lokal investigator.

STATISTISK ANALYSE

Patientkarakteristika vil blive sammenlignet og beskrevet med passende statistik. Elevens t-test eller Mann-Whitney U-test vil blive brugt til at sammenligne kontinuerte variable, og chi-kvadrat-test vil blive brugt til kategoriske variable. Data vil blive udtrykt som middelværdier (SD), medianer (interkvartilområde) og proportioner efter behov. Sammenligninger mellem og inden for grupper vil blive udført ved hjælp af envejs ANOVA og post-hoc analyser for kontinuerte variable.

Analyseplan Den primære analyse vil omhandle bestemmelse af (variation af) ventilatorindstillingerne hos neurologisk kritisk syge patienter. Univariat analyse vil blive udført for at identificere potentielle faktorer forbundet med resultater, herunder, men ikke begrænset til, GOS, dødelighed, varighed af ventilation eller hospitals-LOS. En multivariat logistisk regressionsmodel vil blive brugt til at identificere uafhængige risikofaktorer. En trinvis tilgang vil blive brugt til at indtaste nye termer i modellen, med en grænse på p < 0,2 for at indtaste termerne. Tid til hændelse variabler vil blive analyseret ved hjælp af Cox regression og visualiseret af Kaplan-Meier. Statistiske analyser vil blive udført under anvendelse af R. En p-værdi på mindre end 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

ETISKE OVERVEJELSER Etiske standarder PI og styregruppen vil sikre, at denne undersøgelse udføres i fuld overensstemmelse med Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis.

Etisk udvalg Hver NC/PI vil underrette den relevante etiske komité i overensstemmelse med lokal lovgivning og regler. De nationale koordinatorer vil lette denne proces. Godkendelsen af ​​protokollen (hvis det kræves af lokale myndigheder) skal indhentes, før en deltager tilmeldes. Enhver ændring af protokollen vil kræve gennemgang og godkendelse af SC, før ændringerne implementeres i undersøgelsen.

Manglende kapacitet og forsinket samtykke Der vil blive indhentet informeret samtykke fra patienter uden kapacitetsmangel. For patienter, der ikke er i stand til at give informeret samtykke på rekrutteringstidspunktet, vil det ansvarlige kliniske/forskningspersonale fungere som konsulent og samtykkeberettigede patienter efter drøftelse med de pårørende. Hvis patienten har en fuldmagt eller en juridisk person. tutor eller en, han/hun vil fungere som konsulent og vil blive bedt om at give samtykke til/afvise deltagelse i undersøgelsen på juridiske vegne af patienten.

Hvis patienter har en forhåndsbeslutningsplan, herunder deltagelse i forskningsundersøgelser, vil planen blive respekteret, og rekruttering forfølges/opgives i overensstemmelse hermed. Ved opfølgning vil patienter, der har genvundet kapacitet, blive bedt om at give informeret samtykke og vil få mulighed for at:

• Giv informeret samtykke til de akutte data og opfølgning.
• Afvis forskningsdeltagelse og anmod om destruktion af indsamlede akutte data.

Forventet effekt af undersøgelsen Efterforskerne forventer at indhente data fra >3000 patienter indlagt på intensivafdeling. Disse data vil tillade en detaljeret beskrivelse af patientens karakteristika, ledelsesstrategier ressourceanvendelse og korrelation med kliniske resultater. Studiet vil især give indsigt i forhold til klinisk styring, monitorering og behandling, praksisvariation på neurointensive afdelinger rundt om i verden, forskelle i respiratorhåndteringen af ​​hjerneskadede patienter og deres potentielle sammenhæng med resultatet.