脑损伤患者通气实践的多中心观察研究

引言和基本原理 机械通气 (MV) 是神经危重症患者的一种常用且通常是挽救生命的策略。 矛盾的是，通气本身有可能导致进一步的肺部和脑部损伤，并可能增加死亡率和发病率 [1]。

所谓的“保护性肺通气”策略包括使用低潮气量 (TV)、呼气末正压 (PEEP) 和最终肺复张 (RM)，旨在防止肺损伤并降低发病率和死亡率急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 患者 [2]。 尤其是，低潮气量似乎具有更大的重要性 [3-5]，指南强烈建议将其用于重症 ARDS 患者 [6]。

一项多中心随机对照试验的结果表明，没有 ARDS 的 ICU 患者也可以从“保护性肺通气策略”中获益 [7]。 最近的一项荟萃​​分析显示，与接受保护策略的患者相比，接受传统大小或更高潮气量的“常规通气”的患者肺部并发症发生率更高，甚至死亡率更高 [8]。

目前针对急性脑损伤患者的通气指南 严重创伤性脑损伤管理指南的第四版 [10] 建议在这部分患者中维持正常的血碳酸血症，目标是外周血氧饱和度高于 90%，以保证足够的脑损伤灌注，避免因缺氧或脑血管扩张不当造成的继发性脑损伤[10]。 但是，BTF 指南不提供任何关于呼吸机设置或目标的建议。 在神经系统疾病患者中使用保护性通气仍然存在不确定性。 脑损伤患者传统上被排除在有关机械通气和使用肺保护性呼吸机策略的主要试验之外，因为低潮气量、高 PEEP 和 RM 会增加二氧化碳水平 (CO2) 并增加胸内压，从而对颅内损伤产生不利影响压（ICP）和脑灌注压（CPP）。

方法

目标

这项观察性研究旨在确定连续插管和通气神经 ICU 患者在进入重症监护病房后第一周的通气实践。

假设

• 在急性脑损伤患者中，保护性通气策略并不经常应用；特别是，潮气量高于无脑损伤患者使用的潮气量。 在这组患者中采用保护性通气可能会对结果产生有益影响。
• 通气实践，尤其是潮气量大小，因急性脑损伤患者以及不同中心和不同国家而异。
• 在急性脑损伤患者中，结果可能取决于呼吸机设置。

学习规划

对入住 ICU 后第一周连续通气神经 ICU 患者的国际多中心前瞻性观察研究。

研究人群

我们将收集入住重症监护病房 (ICU) 的连续插管和通气急性脑损伤患者的数据。

样本量计算

该研究的主要终点是探索脑损伤患者临床实践中的呼吸机设置。 该研究的假设是探索性的；因此没有进行样本量计算。 这项国际前瞻性观察研究旨在招募超过 3000 名因急性脑损伤而进入 200 多个重症监护病房 (ICU) 的昏迷患者。 每个中心的招募将持续 12 周，旨在招募约 20 名患者/中心。 为避免某些中心的代表性过高，我们将数据收集限制为每个中心 30 名患者。 这一登记患者和 ICU 的数量反映了足够的样本量来捕捉 ICU 之间实践中的一系列差异。 我们的目标是也包括中低收入国家，以代表全球的可变性。

后续行动/结果

将对登记的患者进行随访，直至 ICU 出院或死亡（无论先发生者），以收集患者人口统计数据（入院当天）和通气特征（从通气开始到通气停止）。 在 6 个月时，将收集有关住院时间和结果（扩展格拉斯哥昏迷量表）的数据。

结果将被评估为：

• 6 个月死亡率和神经系统结果（与扩展格拉斯哥结果量表，eGOS 一样）
• 住院时间（天），住院死亡率。
• ICU 出院时的死亡率、机械通气持续时间（天）、无呼吸机天数（天）。

留学手续

每天对参与中心的患者进行筛查。 将包括接受机械通气和诊断为急性脑损伤的 ICU 患者。 无论是否符合入组标准，筛查患者的人口统计数据都将被记录（登记）。

纳入期对于参与中心将是灵活的，并在稍后阶段与研究协调员一起确定。

数据采集​​时间点

• 人口统计数据和基线数据，包括严重程度评分（例如 APACHE II-评分和 SAPS III) 将在机械通气开始当天从临床档案中收集。
• 通气设置、气体交换变量和生命参数将在每天早上收集一次，直到通气停止的那天或直到第 7 天，以先到者为准。
• 第一周内可用胸部 X 光片（即未获得额外的胸部 X 光片）的胸部 X 光片数据。
• 在第一周内从临床文件中收集肺超声数据。
• 预定义的并发症从病历记录（附录 1）
• ICU 出院时：死亡率、机械通气持续时间（天）、无呼吸机天数（天）。
• 6 个月时：死亡率和神经学结果（如扩展格拉斯哥结果量表，eGOS）、住院时间（以天为单位）、住院死亡率。

纳入 在 3 个月的时间内，所有入院患者将由当地调查员每天进行筛查。

统计分析

患者特征将通过适当的统计数据进行比较和描述。 学生 t 检验或 Mann-Whitney U 检验将用于比较连续变量，卡方检验将用于分类变量。 数据将表示为平均值 (SD)、中位数（四分位数间距）和比例（视情况而定）。 组间和组内的比较将使用单向方差分析和连续变量的事后分析进行。

分析计划 主要分析将涉及神经危重患者呼吸机设置（的变化）的确定。 将进行单变量分析以确定与结果相关的潜在因素，包括但不限于 GOS、死亡率、通气持续时间或医院 LOS。 将使用多变量逻辑回归模型来识别独立的风险因素。 将使用逐步方法将新项输入模型，限制为 p < 0.2 以输入项。 事件变量的时间将使用 Cox 回归进行分析，并通过 Kaplan-Meier 进行可视化。 将使用 R 进行统计分析。小于 0.05 的 p 值被认为具有统计学意义。

伦理考虑 伦理标准 PI 和指导委员会将确保本研究的进行完全符合赫尔辛基宣言和良好临床实践。

道德委员会 每个 NC/PI 都会根据当地的法律法规通知相关的道德委员会。 国家协调员将促进这一进程。 在注册任何参与者之前，必须获得协议的批准（如果地方当局要求）。 在对研究实施更改之前，对方案的任何修改都需要 SC 的审查和批准。

缺乏能力和延迟同意 知情同意将从不缺乏能力的患者那里获得。 对于在招募时无法提供知情同意的患者，负责的临床/研究人员将作为顾问并在与近亲讨论后同意符合条件的患者。如果患者有授权书或法律导师或 an，他/她将作为顾问，并被要求代表患者同意/拒绝参与研究。

如果患者有预先决策计划，包括参与研究，该计划将受到尊重，并相应地进行/放弃招募。 在随访中，恢复能力的患者将被要求提供知情同意书，并有可能：

• 为急性数据和后续行动提供知情同意书。
• 拒绝参与研究并要求销毁收集到的急性数据。

研究的预期影响 研究人员希望获得超过 3000 名入住 ICU 患者的数据。 这些数据将允许详细描述患者的特征、管理策略、资源使用以及与临床结果的相关性。 特别是，该研究将提供有关临床管理、监测和治疗、世界各地神经重症监护病房实践差异、脑损伤患者呼吸机管理差异及其与结果的潜在关联的见解。