2020年のイタリアのパンデミック時の肥満手術

背景 コロナウイルス病 2019 (COVID-19) は、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス 2 (SARS-CoV-2) によって引き起こされる感染症です。 この病気は、2019 年 12 月に中国の湖北省の省都である武漢で最初に確認され、それ以来世界的に広がり、2019-20 年のコロナウイルスのパンデミックが続いています。 2020 年 8 月 5 日現在、185 の国と地域で 391 万件以上の症例が報告されており、218,000 人以上が死亡しています。 1.344.000以上 人々は回復しました。 COVID-19 感染患者の BMI に関する利用可能なデータはほとんどありませんが、COVID-19 の流行における肥満の役割を無視してはなりません。 SARS-CoV-2 による肺炎で中国に入院した患者に関する最近の研究では、特に男性において、肥満が重度の肺炎を発症するリスクが高いことが示されました。 肥満は、COVID-19 感染の病因において重要な役割を果たしています。 実際、COVID-19 の病因における重要な役割を果たしている免疫系は、肥満による脂肪組織の炎症においても重要な役割を果たしています。 この脂肪組織の炎症は代謝機能障害を引き起こし、脂質異常症、インスリン抵抗性、2 型糖尿病、高血圧、心血管疾患を引き起こす可能性があります。 システマティック レビューとメタアナリシスは、重度の肥満 (体格指数 BMI ≥ 40 kg/m2) が、H1N1 インフルエンザに罹患した個人の集中治療室への入院または死亡の主要な危険因子であることを示しました。 その後、肥満は感染症、特に気道の感染症のリスクが高くなります。

肥満の対象をウイルス感染にかかりやすくする多くの要因があります。 これらの要因には、炎症誘発性サイトカインの過剰産生を伴う軽度の慢性炎症、ナチュラル キラー (NK) 細胞の数と活性の低下、CD4:CD8T 細胞バランスの変化、抗原刺激に対する反応障害、脂肪細胞のアンギオテンシン タイプ 1 の高発現が含まれます。 2受容体。

さらに、肥満は、重篤な COVID-19 感染のリスク要因となる可能性のある併存疾患に関連し、その原因となります (例: II型糖尿病、虚血性心疾患など）。 この流行の間、肥満患者には特別な注意と予防措置が推奨されます。 COVID-19 感染が疑われる場合はいつでも、特に患者に肥満がある場合は、スクリーニングを体系的に行う必要があります。

これまでのところ、肥満手術は、長期的に有意な体重減少と呼吸器疾患を含む併存疾患の解消を得る最も効果的な治療法です。 米国で肥満手術を受けた 56,277 人の被験者を含む非常に大規模なケース シリーズ研究では、呼吸器感染症を含む一般的な感染症を発症する全体的なリスクは、手術後の最初の 2 年間で男性で大幅に減少しました (aOR、0.69 [95% CI、 0.60-0.79]; P

イタリアでの最初の人から人への感染は、2020 年 2 月 21 日に、イタリアで最も人口密度が高く豊かな地域であるロンバルディア地方で報告され、これまでヨーロッパで最も大規模な Covid-19 の発生を引き起こしました。 Sars-Co-v-2 の最初の陽性症例は、2020 年 1 月 29 日までにイタリアで登録されました。 COVID-19 の発生により、3 月 9 日までに、最近の IFSO 勧告で示唆されている緊急状態を除き、肥満/代謝手術を含むすべての選択的外科手術が中止されました。 第 1 相の発生中は、代謝手術および肥満手術の選択的外科手術および内視鏡手術はすべて延期する必要があります。 これにより、患者と医療チームの両方に対するリスクが最小限に抑えられるだけでなく、ベッド、人工呼吸器、個人用保護具 (PPE) などの不要なリソースの使用が削減されます。 さらに、これらのサービスを延期することで、無防備な医療提供者や患者が COVID-19 ウイルスに感染する可能性を最小限に抑えることができます。

特定の予防策を講じずに感染の危険にさらされている集団を運営した場合の影響を理解するために、2020 年 1 月と 2 月に 840 件の腹腔鏡検査による肥満治療を行った 8 つの大規模なイタリアの肥満治療センターのグループを集めました。 5 つは感染率の高い地域 (ロンバルディア、ベネト、ピエモンテ、エミリア ロマーニャ) にあり、3 つは感染率がイタリアの平均に近い地域 (トスカーナ、ラツィオ) にあります。 その期間中に手術を受けたすべての患者に対して、構造化された電話インタビューが行われました。 ロンバルディア州で 4 件、ベネト州で 1 件の感染が 5 件 (住民 1000 人中 5.9 件) 見つかりました。 2020 年 5 月 2 日の全体的な感染率は 2 つの地域で類似しており、住民 1,000 人中 7.19 人でした。 感染患者のうち、2 人は軽度の症状で自宅療養、3 人は発熱と呼吸困難で入院した。誰も死にませんでした。 5 例中 4 例は 60 歳以上で、全員が女性で、5 例中 3 例が COVID-19 陽性者との病院外での接触を報告しました。 最終的には 5 例すべてが治癒し、スワブは陰性でした。

2020 年 4 月の最後の数日間、イタリアでは流行の微妙な減少が観察され、政府はロックダウンの段階的かつ漸進的な停止を計画しました (いわゆるフェーズ 2)。 これは、ウイルスが制御下にあると思われる新しい期間の始まりを意味し、選択的な外科的診療を再開するためのプロトコルが国民医療制度（SSN）にもたらされます.

いくつかの未解決の問題が現在、肥満患者の管理の解決に役立つ答えを待っています.

• 腹腔鏡下肥満外科手術は、フェーズ 2 のアウトブレイクで安全ですか?
• COVID-19 フェーズ 2 における腹腔鏡下肥満手術の予想合併症率は?
• 病院のプロトコルは、選択された患者の待機的肥満手術後の術後のCovid 19感染のリスクを最小限に抑えるのに効果的ですか? 目的: イタリアでの第 2 相 COVID-19 パンデミック時の腹腔鏡下肥満手術の結果を分析すること。

主要エンドポイント: 30 日間の COVID-19 感染、死亡率、および合併症。 副次的エンドポイント: 再入院率 30 日、肥満手術に関連する何らかの理由による再手術。

研究デザイン：前向き多施設観察 時間間隔：12ヶ月（2020年7月～2021年5月）：2020年7月～2020年12月の募集と治療、2021年1月のフォローアップ、データ収集と分析、原稿の準備と出版 2021年2月～5月）。

設定: イタリア国民保健サービスの大規模な肥満治療センター、学術病院。

入院プロトコル

1. 入院の 2 ～ 3 日前に、医師は次の質問票を使用して電話で患者にインタビューする必要があります。

   • 特に過去 48 時間以内に熱がありましたか (しきい値 > 37.5ºC / 99.5ºF)?
   • 特に歩くときに、新しい呼吸器症状はありますか?
   • その他の症状はありますか: 嘔吐、下痢、結膜炎、嗅覚や味覚の変化、骨関節痛、過度の疲労?
   • 過去 2 週間以内に、COVID-19 の確定症例 (臨床診断 - 陽性スワブ) と接触しましたか?
2. 入院の 24 ～ 48 時間前に、患者は病院に到着する必要があります。病院の外では、医療スタッフが上記のようなインタビューを繰り返し、患者を綿棒で拭く必要があります。 綿棒が陽性の場合は、手術を中断する必要があります。 陰性の場合、患者は特定のCOVID-19同意書を受け取って署名する必要があり、手術は手術当日に入院して行うことができます。

これらの手順は、入院前の患者のスクリーニングに関する国際的および国内のガイドラインに沿っています (12) 入院時のスクリーニング

1. 標準面接 (国が受け入れた Covid-19 アンケート、添付 1 を参照)
2. 発熱チェック
3. 胸部X線/胸部CTスキャン 外科的インフォームドコンセント

1. SICOB が承認した、標準的な肥満治療のためのインフォームド コンセント (2014 年版); 2. COVID-1919 感染のリスクを含む修正されたインフォームド コンセントは、すべてのセンターで採用され、上記の公式同意の標準に追加されます。 COVID-19感染、現在の一般的な状況により、術後合併症がさらに増加する可能性があります。 また、介入後、14日間の術後検疫期間を経る必要があること、1日2回体温を測定する必要があること、旅行や旅行が禁止されることも承知しています. 術後の最初の検査は、手術に関連する合併症が発生しない限り、この期間の終わりに行われます。」 手術室 (OR) プロトコル

• 外科医の標準的な個人用保護具 (PPE) と N95 マスク用
• 気道と胃のブジーポジショニングを管理する麻酔科医と看護師には、N99マスク、フェイスシールド、使い捨ての防水ガウン、ダブルグローブの使用をお勧めします
• 各手順の最後に、すべての PPE を交換する必要があります
• OR 内の人へのアクセスを制限する
• 手術室の作業時間を最小限に抑えるために、専門の外科医と麻酔科医が手順を実行する必要があります。
• エアロゾル汚染を避けるために、吸煙器システムを採用する必要があります。あるいは、フィルターを排気システムに接続する必要があります。
• 手術室の陰圧は必須ではありませんが、完全な室内空気交換のために症例間に十分な時間を確保することが重要です。 手術室がフェーズ 1 のパンデミック時に集中治療に使用された場合は、適切な消毒が必要です。

入院患者の管理

• Covid-19 病院/セクションは待機的肥満手術に使用されるべきではありません。
• スタッフの標準的な PPE は必須です。
• 手術後の動員の場合でも、社会的距離を尊重する必要があります。患者は常にサージカルマスクを着用する必要があります。
• 各患者には個室が必要です。大きな部屋の場合は、社会的距離に関する有効な法律を順守するために、適切なスペースを割り当てる必要があります。
• ERAS プロトコルは可能な限り歓迎されます。

退院後：

• Covid-19患者または医療専門家と病院内で接触した場合、退院後14日間の自己検疫が義務付けられています
• 自宅での身体活動 (すべてのグループに同じ提案プログラム)
• 経口補給の実施 (すべてのグループに対する提案された推奨事項)
• 少なくとも 3 週間の低用量ヘパリン (すべてのグループに提案された治療法)
• 7 日後と 15 日後に、患者は Covid-19 に関する特定の質問を含むフォローアップの電話を受け取ります (構造化された電話インタビューを添付)。