2020 年意大利大流行期间的肥胖手术

背景 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 是由严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 引起的传染病。 该病于 2019 年 12 月在中国湖北省省会武汉首次发现，此后已在全球传播，导致 2019-20 年冠状病毒大流行。 截至 2020 年 5 月 8 日，185 个国家和地区已报告超过 391 万例病例，导致超过 218,000 人死亡。 超过 1.344.000 人已经康复了。 尽管有关 COVID-19 感染患者 BMI 的可用数据很少，但肥胖在 COVID-19 流行病中的作用不容忽视。 最近一项针对在中国因 SARS-CoV-2 感染肺炎而入院的患者的研究表明，肥胖与患重症肺炎的风险较高有关，尤其是男性。 肥胖在 COVID-19 感染的发病机制中起着重要作用。 事实上，免疫系统是 COVID-19 发病机制的关键参与者，它在肥胖引起的脂肪组织炎症中也起着重要作用。 脂肪组织的这种炎症导致代谢功能障碍，可能导致血脂异常、胰岛素抵抗、2 型糖尿病、高血压和心血管疾病。 一项系统回顾和荟萃分析表明，严重肥胖（身体质量指数 BMI ≥ 40 kg/m2）是 H1N1 流感患者入住重症监护室或死亡的主要危险因素。 此后，肥胖与更高的传染病风险相关，尤其是呼吸道疾病。

有许多因素使肥胖受试者易患病毒感染。 这些因素包括伴随促炎细胞因子过度产生的低度慢性炎症、自然杀伤 (NK) 细胞数量和活性减少、CD4:CD8T 细胞平衡改变、对抗原刺激的反应受损以及脂肪细胞血管紧张素 1 型和2个受体。

此外，肥胖与可能代表严重 COVID-19 感染（即 II 型糖尿病、缺血性心脏病等）。 建议在此次疫情期间对肥胖患者给予额外的关注和预防。 每当怀疑感染 COVID-19 时，都必须进行系统筛查，尤其是在患者肥胖的情况下。

迄今为止，减肥手术代表了获得长期有意义的体重减轻和解决包括呼吸系统疾病在内的合并症的最有效治疗方法。 在一项包含 56277 名在美国接受减肥手术的受试者的大型病例系列研究中，男性在手术后头两年内患常见传染病（包括呼吸道感染）的总体风险显着降低（aOR，0.69 [95% CI， 0.60-0.79]； P

2020 年 2 月 21 日，在意大利最拥挤、最富裕的伦巴第大区报告了意大利首例人传人病例，造成了迄今为止欧洲最大规模的 Covid-19 疫情。 到 2020 年 1 月 29 日，意大利登记了第一例 Sars-Co-v-2 阳性病例。 COVID-19 爆发在 3 月 9 日之前停止了所有选择性外科手术，包括减肥/代谢手术，但最近 IFSO 建议所建议的紧急情况除外。 在第一阶段爆发期间，所有代谢和减肥手术的择期手术和内窥镜病例都应推迟。 这将最大限度地降低患者和医疗团队的风险，并减少不必要资源的使用，例如床、呼吸机和个人防护设备 (PPE)。 此外，推迟这些服务将最大限度地减少 COVID-19 病毒对毫无戒心的医疗保健提供者和患者的潜在暴露。

为了了解在没有采取具体预防措施的情况下对有感染风险的人群进行手术可能会产生什么影响，我们召集了一组由八个大容量意大利减肥中心组成的小组，这些中心在 2020 年 1 月和 2020 年 2 月期间进行了 840 次腹腔镜减肥手术。 5个位于感染率高的地区（伦巴第、威尼托、皮埃蒙特、艾米利亚-罗马涅），3个位于感染率接近意大利平均水平的地区（托斯卡纳、拉齐奥）。 对在此期间接受手术的所有患者进行了结构化电话采访。 我们发现了 5 例感染（每 1000 名居民中有 5.9 例），其中 4 例在伦巴第大区，1 例在威尼托。 2020 年 5 月 2 日，这两个地区的总体感染率相似，每 1000 名居民中有 7.19 人感染。 感染者中，2人症状较轻，居家护理，3人因发热、呼吸困难住院；没有人死亡。 五分之四的病例超过 60 岁，均为女性，五分之三的病例报告与 COVID-19 阳性患者有过院外接触。 所有 5 个病例最终均痊愈，拭子呈阴性。

在 2020 年 4 月的最后几天，意大利的流行病明显减少，政府计划逐步停止封锁（即所谓的第 2 阶段）。 这意味着一个新时期的开始，届时病毒应该得到控制，国家医疗保健系统 (SSN) 将制定协议以重新开始择期手术。

目前有几个悬而未决的问题正在等待对解决肥胖患者管理有用的答案，考虑到减肥手术对减肥和合并症控制有效以及防止最终复发爆发。

• 腹腔镜减肥手术在2期疫情中安全吗？
• COVID-19 2 期腹腔镜减肥手术的预期并发症发生率是多少？
• 医院规程是否可有效降低选定患者择期减肥手术后感染 Covid 19 的术后风险？ 目的：分析意大利 2 期 COVID-19 大流行期间腹腔镜减肥手术的结果。

主要终点：30 天 COVID-19 感染、死亡率和并发症。 次要终点：30 天再入院率，与减肥手术相关的任何原因的再次手术。

研究设计：前瞻性多中心观察时间间隔：12个月（2020年7月-2021年5月）：招募和治疗2020年7月-2020年12月，随访2021年1月，数据收集和分析，手稿准备和出版2021年2月-5月）。

地点：意大利国家卫生服务中心的高容量减肥中心、学术医院。

入院协议

1. 入院前两到三天，医生必须通过以下问卷通过电话与患者面谈：

   • 您是否发烧（阈值 > 37.5ºC / 99.5ºF），尤其是在过去 48 小时内？
   • 您是否有任何新的呼吸道症状，尤其是在您走路时？
   • 您是否有其他症状：呕吐、腹泻、结膜炎、嗅觉或味觉改变、骨关节疼痛、过度疲劳？
   • 您在过去两周内是否接触过 COVID-19 确诊病例（临床诊断 - 拭子阳性）？
2. 住院前24-48小时，患者必须到达医院：在医院外，医务人员必须重复上述访谈，必须对患者进行擦拭。 如果拭子呈阳性，则必须暂停手术。 在阴性的情况下，患者必须收到并签署特定的 COVID-19 同意书，才能进行手术，并在手术当天住院。

这些程序符合国际和国家关于患者入院前筛查的指南 (12) 入院筛查

1. 标准访谈（国家认可的Covid-19问卷，见附件1）
2. 发烧检查
3. 胸部 X 光/胸部 CT 扫描 手术知情同意

1. SICOB 批准标准减肥程序的知情同意书（2014 版）； 2. 所有中心都将采纳修改后的知情同意书，包括感染 COVID-1919 的风险，并将其添加到标准中，上面列出了官方同意书：“我知道这种减肥手术可能会导致感染的可能性增加COVID-19感染，由于目前的一般情况，术后并发症可能进一步增加。 我也知道，干预后，我将要接受为期14天的术后隔离期，我必须每天测量两次体温，我将被禁止旅行和旅行。 第一次术后检查将在此期间结束时进行，除非出现与手术相关的并发症。” 手术室 (OR) 协议

• 外科医生标准个人防护装备 (PPE) 加 N95 面罩
• 对于管理气道和胃探条定位的麻醉师和护士，我们建议使用 N99 口罩、面罩、一次性防水长袍和双层手套
• 在每个程序结束时，必须更换所有 PPE
• 限制对手术室人员的访问
• 专家外科医生和麻醉师必须执行程序以尽量减少手术室占用时间。
• 应使用排烟系统以避免气溶胶污染；或者，过滤器必须连接到排气系统。
• 手术室中的负压不是强制性的，但在病例之间留出足够的时间以进行完全的室内空气交换至关重要。 如果 OR 在第一阶段大流行期间被用于重症监护，则需要进行适当的消毒。

住院病人的管理

• 不应使用 Covid-19 医院/科室进行择期减肥手术。
• 员工的标准 PPE 是强制性的。
• 即使在手术后动员的情况下，也必须尊重社会距离；患者应始终佩戴外科口罩。
• 每个病人都应该有一个单独的房间，或者在一个大房间的情况下，必须为他分配一个合适的空间，以遵守有关社交距离的现行法律。
• 只要有可能，ERAS 协议就受到欢迎。

出院后：

• 如果在院内与 Covid-19 患者或医疗保健专业人员接触，出院后必须进行 14 天的自我隔离
• 家庭体育活动（所有团体的相同提议计划）
• 实施口服补充剂（针对所有群体的建议）
• 低剂量肝素至少三周（所有组的建议治疗）
• 7 天和 15 天后，患者会收到电话跟进电话，询问有关 Covid-19 的具体问题（随附结构化电话访谈） 跟进：预定门诊就诊：术后 30 天。