Fedmekirurgi under italiensk pandemi i 2020

Baggrund Coronavirus disease 2019 (COVID-19) er en infektionssygdom forårsaget af alvorligt akut respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sygdommen blev første gang identificeret i december 2019 i Wuhan, hovedstaden i Kinas Hubei-provins, og har siden spredt sig globalt, hvilket har resulteret i den igangværende 2019-2020 coronavirus-pandemi. Pr. 08.05.2020 er mere end 3,91 millioner tilfælde blevet rapporteret i 185 lande og territorier, hvilket resulterer i mere end 218.000 dødsfald. Mere end 1.344.000 mennesker er kommet sig. Selvom der er meget få tilgængelige data om BMI for patienter med COVID-19-infektioner, må fedmes rolle i COVID-19-epidemien ikke ignoreres. En nylig undersøgelse af patienter indlagt i Kina for lungebetændelse fra SARS-CoV-2 viste, at fedme er forbundet med højere risiko for at udvikle alvorlig lungebetændelse, især hos mænd. Fedme spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​COVID-19-infektion. Faktisk spiller immunsystemet, som er en nøglespiller i patogenesen af ​​COVID-19, også en vigtig rolle i fedme-induceret fedtvævsbetændelse. Denne betændelse i fedtvæv resulterer i metabolisk dysfunktion, der potentielt kan føre til dyslipidæmi, insulinresistens, type 2-diabetes mellitus, hypertension og kardiovaskulær sygdom. En systematisk gennemgang og meta-analyse viste, at svær fedme (body mass index BMI ≥ 40 kg/m2) repræsenterer en væsentlig risikofaktor for intensiv indlæggelse eller død hos personer, der er ramt af H1N1 influenza. Derefter er fedme forbundet med en højere risiko for infektionssygdomme, især i luftvejene.

Der er en række faktorer, der disponerer personer med fedme for virusinfektioner. Disse faktorer omfatter lavgradig kronisk inflammation med hyperproduktion af pro-inflammatoriske cytokiner, reduceret antal og aktivitet af naturlige dræberceller (NK), ændret CD4:CD8T-cellebalance, nedsat respons på antigenstimulering og høj ekspression af adipocytangiotensin type 1 og 2 receptorer.

Ydermere er fedme forbundet med og ansvarlig for komorbiditetstilstande, der kan repræsentere risikofaktorer for alvorlig COVID-19-infektion (dvs. type II diabetes, iskæmisk hjertesygdom osv.). Ekstra opmærksomhed og forholdsregler til patienter med fedme under denne epidemi anbefales. Når der er mistanke om COVID-19-infektion, skal screeningen være systematisk, især hvis patienten har fedme.

Hidtil repræsenterer fedmekirurgi den mest effektive behandling for at opnå en langsigtet meningsfuld vægtreduktion og løsning af følgesygdomme, herunder luftvejslidelser. I et meget stort case-seriestudie med 56277 forsøgspersoner, der gennemgik fedmekirurgi i USA, faldt den samlede risiko for at udvikle almindelige infektionssygdomme, herunder luftvejsinfektioner, signifikant hos mænd i løbet af de første to år efter operationen (aOR, 0,69 [95 % CI, 0,60-0,79]; P

Den første person-til-person-transmission i Italien blev rapporteret den 21. februar 2020 i Lombardiet-regionen, den mest overfyldte og rige region i Italien, hvilket forårsagede det hidtil mest massive Covid-19-udbrud i Europa. De første positive tilfælde af Sars-Co-v-2 blev registreret i Italien den 29. januar 2020. COVID-19-udbruddet stoppede alle elektive kirurgiske procedurer senest den 9. marts, inklusive fedme/metabolisk kirurgi undtagen nødsituationer som foreslået af de seneste IFSO-anbefalinger. Alle elektive kirurgiske og endoskopiske tilfælde til metabolisk og fedmekirurgi bør udsættes under fase 1-udbruddet. Dette ville minimere risici for både patient og sundhedspersonale, samt reducere udnyttelsen af ​​unødvendige ressourcer, såsom senge, ventilatorer og personlige værnemidler (PPE). Derudover vil udsættelse af disse tjenester minimere potentiel eksponering af COVID-19-virussen til intetanende sundhedsudbydere og patienter.

For at forstå, hvad der kunne have været virkningen af ​​at operere en befolkning med risiko for infektion uden specifikke forholdsregler, samlede vi en gruppe på otte store italienske bariatriske centre, som udførte 840 laparoskopiske bariatriske procedurer i løbet af januar og februar 2020. Fem er beliggende i regioner med høje infektionsrater (Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna), og 3 er i områder med infektionstal tæt på det italienske gennemsnit (Toscana, Lazio). Et struktureret telefoninterview blev givet til alle patienter, der blev opereret i denne periode. Vi fandt fem infektioner (5,9 tilfælde ud af 1000 indbyggere), fire i Lombardiet og en i Veneto. Den samlede infektionsrate den 2. maj 2020 var ens i de 2 regioner, 7,19 ud af 1.000 indbyggere. Blandt inficerede patienter havde 2 milde symptomer og hjemmepleje, og tre blev indlagt på hospitalet for feber og dyspnø; ingen døde. Fire ud af fem tilfælde var over 60 år, alle var kvinder, og 3 ud af 5 tilfælde rapporterede om en kontakt uden for hospitalet med positive COVID-19-personer. Alle 5 tilfælde helede til sidst med en negativ podepind.

I løbet af de sidste dage af april 2020 er der observeret et følsomt fald i epidemien i Italien, og regeringen planlagde et gradvist og progressivt stop af nedlukningen (den såkaldte fase 2). Det betyder starten på en ny periode, hvor virussen formodes at være under kontrol, og protokol kommer i National Health Care System (SSN) for at genstarte den elektive kirurgiske praksis.

Adskillige åbne spørgsmål venter i øjeblikket på svarene, der er nyttige til løsningen af ​​behandlingen af ​​overvægtige patienter, idet fedmekirurgi betragtes som effektiv til vægttab og kontrol med komorbiditet samt beskyttende mod et eventuelt tilbagevendende udbrud.

• Laparoskopisk fedmekirurgi er sikker i fase 2-udbruddet?
• Hvad er den forventede komplikationsrate ved laparoskopisk fedmekirurgi i COVID-19 fase 2?
• Hospitalsprotokollerne er effektive til at minimere risikoen for postoperativ Covid 19-infektion efter elektiv fedmekirurgi hos udvalgte patienter? Mål: at analysere resultater af laparoskopisk fedmekirurgi under fase 2 COVID-19-pandemien i Italien.

Primært slutpunkt: 30 dages COVID-19-infektion, dødelighed og komplikationer. Sekundære endepunkter: genindlæggelsesrate 30 dage, genoperationer uanset årsag relateret til fedmekirurgi.

Studiedesign: prospektiv multicenterobservation Tidsinterval: 12 måneder (juli 2020 - maj 2021): rekruttering og terapi juli 2020-december 2020, opfølgning januar 2021, dataindsamling og analyse, manuskriptforberedelse og udgivelse feb-maj 2021).

Indstilling: Italienske Nationale Sundhedstjenestes højvolumen bariatriske centre, akademiske hospitaler.

Sygehusindlæggelsesprotokol

1. To til tre dage før indlæggelsen skal en læge telefonisk interviewe patienten med følgende spørgeskema:

   • Har du haft feber (tærskelværdi > 37,5ºC / 99,5ºF), især inden for de sidste 48 timer?
   • Har du nogen nye luftvejssymptomer, især når du går?
   • Har du andre symptomer: opkastning, diarré, conjunctivitis, ændringer i lugt eller smag, slidgigtsmerter, overdreven træthed?
   • Har du inden for de sidste to uger haft kontakt med et bekræftet tilfælde (klinisk diagnose - positiv podning) af COVID-19?
2. 24-48 timer før indlæggelsen skal patienten ankomme til hospitalet: uden for hospitalet skal lægepersonalet gentage samtalen som ovenfor og skal svabe patienten. I tilfælde af en positiv podepind skal operationen suspenderes. I tilfælde af negativitet skal patienten modtage og underskrive et specifikt COVID-19-samtykke, og operationen kan gennemføres med indlæggelse samme dag som indgrebet.

Disse procedurer er i overensstemmelse med internationale og nationale retningslinjer for screening af patienter før indlæggelse på hospitalet (12) Screening ved indlæggelse

1. Standardinterview (nationalt accepteret Covid-19 spørgeskema, se bilag 1)
2. Feber check
3. Røntgen af ​​thorax/thorax CT-scanning Kirurgisk informeret samtykke

1. SICOB godkendte informeret samtykke til standard bariatriske procedurer (2014 version); 2. Et ændret informeret samtykke, herunder risikoen for COVID-1919-infektion, vil blive vedtaget og tilføjet af alle centre til standarden ovenfor anførte officielle samtykke: "Jeg er klar over, at denne bariatriske procedure kan føre til en forøgelse af muligheden for at pådrage sig COVID-19-infektionen, på grund af den generelle situation, der er til stede i øjeblikket, med en mulig yderligere stigning i postoperative komplikationer. Jeg er også klar over, at jeg efter indgrebet skal i en 14-dages postoperativ karantæneperiode, jeg skal måle temperaturen to gange dagligt, jeg får forbud mod at rejse og rejse. Den første postoperative kontrol vil blive udført i slutningen af ​​denne periode, medmindre der opstår komplikationer relateret til operationen." Operation Room (OR) protokol

• Til kirurg standard personlige værnemidler (PPE) plus N95 maske
• For anæstesilæger og sygeplejersker, der styrer luftvejene og mave-bougiepositionering, anbefaler vi at bruge N99-maske, ansigtsskærm, vandtæt engangskjole og dobbelthandsker
• Ved afslutningen af ​​hver procedure skal hvert PPE udskiftes
• Begræns adgangen til personer i OR
• Ekspertkirurger og anæstesiologer skal udføre procedurerne for at minimere operationstiden på operationsstuen.
• Et røgudsugssystem bør anvendes for at undgå aerosolkontamination; alternativt skal der tilsluttes et filter til ekssufflationssystemet.
• Et undertryk i operationsstuen er ikke obligatorisk, men det er afgørende at give tilstrækkelig tid mellem tilfældene til fuldstændig udskiftning af rumluft. I tilfælde af at operationsstuen var blevet brugt til intensiv pleje under fase 1-pandemien, er korrekt desinficering påkrævet.

Håndtering af indlagte patienter

• Intet Covid-19-hospital/sektion bør anvendes til elektiv fedmekirurgi.
• Standard PPE for personale er obligatorisk.
• Social afstand skal respekteres, selv i tilfælde af post-kirurgisk mobilisering; patienter bør altid bære en kirurgisk maske.
• Hver patient skal have et enkelt værelse, eller i tilfælde af et stort værelse, skal han tildeles et passende rum til at overholde gældende love om social afstand.
• ERAS-protokollen hilses velkommen, når det er muligt.

Efter udskrivelse:

• I tilfælde af intrahospital kontakt med Covid-19 patient eller sundhedspersonale er 14 dages selvkarantæne efter udskrivelse obligatorisk
• Fysisk aktivitet hjemme (samme foreslåede program for alle grupper)
• Implementer mundtlig supplering (foreslået anbefaling for alle grupper)
• Lavdosis heparin i mindst tre uger (foreslået behandling for alle grupper)
• Efter 7 og 15 dage modtager patienterne en opfølgningstelefon med specifikke spørgsmål om Covid-19 (vedhæftet struktureret telefonsamtale) Opfølgning: Planlagt ambulant besøg: 30 dage postoperativt.