Chirurgie obezity během italské pandemie 2020

Pozadí Coronavirus disease 2019 (COVID-19) je infekční onemocnění způsobené těžkým akutním respiračním syndromem coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Nemoc byla poprvé identifikována v prosinci 2019 ve Wu-chanu, hlavním městě čínské provincie Chu-pej, a od té doby se rozšířila po celém světě, což má za následek pokračující pandemii koronaviru v letech 2019-20. K 8. 5. 2020 bylo ve 185 zemích a územích hlášeno více než 3,91 milionu případů, což mělo za následek více než 218 000 úmrtí. Více než 1 344 000 lidé se uzdravili. I když je k dispozici velmi málo dostupných údajů o BMI pro pacienty s infekcemi COVID-19, úlohu obezity v epidemii COVID-19 nelze ignorovat. Nedávná studie na pacientech přijatých v Číně pro pneumonii způsobenou SARS-CoV-2 ukázala, že obezita je spojena s vyšším rizikem rozvoje těžké pneumonie, zejména u mužů. Obezita hraje důležitou roli v patogenezi infekce COVID-19. Imunitní systém, který je klíčovým hráčem v patogenezi COVID-19, ve skutečnosti také hraje důležitou roli v zánětu tukové tkáně vyvolaném obezitou. Tento zánět tukové tkáně má za následek metabolickou dysfunkci, která potenciálně vede k dyslipidémii, inzulínové rezistenci, diabetes mellitus 2. typu, hypertenzi a kardiovaskulárním onemocněním. Systematický přehled a metaanalýza ukázaly, že těžká obezita (index tělesné hmotnosti BMI ≥ 40 kg/m2) představuje hlavní rizikový faktor přijetí na jednotku intenzivní péče nebo úmrtí u jedinců postižených chřipkou H1N1. Poté je obezita spojena s vyšším rizikem infekčních onemocnění, zejména dýchacích cest.

Existuje řada faktorů predisponujících subjekty s obezitou k virovým infekcím. Mezi tyto faktory patří chronický zánět nízkého stupně s hyperprodukcí prozánětlivých cytokinů, snížený počet a aktivita buněk přirozených zabíječů (NK), změněná rovnováha buněk CD4:CD8T, zhoršená odpověď na stimulaci antigenem a vysoká exprese adipocytárního angiotenzinu typu 1 a 2 receptory.

Kromě toho je obezita spojena a odpovědná za komorbidity, které mohou představovat rizikové faktory pro závažnou infekci COVID-19 (tj. diabetes typu II, ischemická choroba srdeční atd.). Během této epidemie se pacientům s obezitou doporučuje zvláštní pozornost a opatření. Kdykoli je podezření na infekci COVID-19, screening musí být systematický, zejména pokud má pacient obezitu.

Bariatrická chirurgie představuje zatím nejúčinnější léčbu k dosažení dlouhodobé smysluplné redukce hmotnosti a vyřešení komorbidit včetně respiračních poruch. Ve velmi rozsáhlé případové studii zahrnující 56 277 subjektů, kteří podstoupili bariatrickou operaci ve Spojených státech, se celkové riziko rozvoje běžných infekčních onemocnění včetně respiračních infekcí u mužů významně snížilo během prvních dvou let po operaci (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; P

První přenos z člověka na člověka v Itálii byl hlášen 21. února 2020 v regionu Lombardie, nejlidnatějším a nejbohatším regionu v Itálii, což způsobilo dosud nejmasivnější propuknutí onemocnění Covid-19 v Evropě. První pozitivní případy Sars-Co-v-2 byly zaregistrovány v Itálii do 29. ledna 2020. Propuknutí COVID-19 zastavilo všechny elektivní chirurgické zákroky do 9. března, včetně bariatrické/metabolické chirurgie s výjimkou mimořádných stavů, jak navrhují nedávná doporučení IFSO. Všechny elektivní chirurgické a endoskopické případy pro metabolickou a bariatrickou chirurgii by měly být během první fáze propuknutí odloženy. Tím by se minimalizovala rizika pro pacienty i zdravotnický tým a také by se snížilo využívání zbytečných zdrojů, jako jsou lůžka, ventilátory a osobní ochranné prostředky (PPE). Odložení těchto služeb navíc minimalizuje potenciální vystavení viru COVID-19 nic netušícím poskytovatelům zdravotní péče a pacientům.

Abychom pochopili, jaký by mohl mít dopad provozování populace ohrožené infekcí bez konkrétních opatření, shromáždili jsme skupinu osmi velkoobjemových italských bariatrických center, která během ledna a února 2020 provedla 840 laparoskopických bariatrických výkonů. Pět se nachází v oblastech s vysokou mírou infekce (Lombardie, Veneto, Piemont, Emilia Romagna) a 3 jsou v oblastech s mírou infekce blízko italskému průměru (Toskánsko, Lazio). Se všemi pacienty operovanými v tomto období byl poskytnut strukturovaný telefonický rozhovor. Zjistili jsme pět infekcí (5,9 případů z 1000 obyvatel), čtyři v Lombardii a jednu v Benátsku. Celková míra nákazy 2. května 2020 byla ve 2 krajích podobná, 7,19 z 1 000 obyvatel. Mezi infikovanými pacienty měli 2 mírné příznaky a domácí péči a tři byli hospitalizováni pro horečku a dušnost; nikdo neumřel. Čtyři z pěti případů byly starší 60 let, všechny byly ženy a 3 z 5 případů uvedly mimonemocniční kontakt s pozitivními lidmi na COVID-19. Všech 5 případů se nakonec zahojilo s negativním výtěrem.

Během posledních dnů dubna 2020 byl v Itálii pozorován citlivý pokles epidemie a vláda plánovala postupné a postupné zastavení blokování (tzv. fáze 2). To znamená začátek nového období, kdy má být virus pod kontrolou a v národním zdravotním systému (SSN) přichází protokol k restartu elektivní chirurgické praxe.

Několik otevřených otázek v současné době čeká na odpovědi užitečné pro řešení léčby obézních pacientů, přičemž bariatrická chirurgie je účinná pro hubnutí a kontrolu komorbidity a také chrání před případným opakovaným propuknutím choroby.

• Je laparoskopická bariatrická chirurgie bezpečná ve fázi 2 vypuknutí?
• Jaká je očekávaná míra komplikací laparoskopické bariatrické chirurgie ve fázi 2 COVID-19?
• Jsou nemocniční protokoly účinné pro minimalizaci rizika pooperační infekce Covid 19 po elektivní bariatrické operaci u vybraných pacientů? Cíl: analyzovat výsledky laparoskopické bariatrické chirurgie během 2. fáze pandemie COVID-19 v Itálii.

Primární cílový bod: 30 dní infekce COVID-19, úmrtnost a komplikace. Sekundární cíle: četnost opětovného přijetí 30 dní, reoperace z jakéhokoli důvodu související s bariatrickou chirurgií.

Design studie: prospektivní multicentrická observační Časový interval: 12 měsíců (červenec 2020 - květen 2021): nábor a terapie červenec 2020-prosinec 2020, sledování leden 2021, sběr a analýza dat, příprava rukopisu a publikace únor-květen 2021).

Prostředí: Velkoobjemová bariatrická centra italské národní zdravotnické služby, akademické nemocnice.

Protokol o přijetí do nemocnice

1. Dva až tři dny před přijetím musí lékař pacienta telefonicky vyzpovídat s následujícím dotazníkem:

   • Měli jste horečku (prahová hodnota > 37,5ºC / 99,5ºF), zejména v posledních 48 hodinách?
   • Máte nějaké nové respirační příznaky, zvláště když chodíte?
   • Máte další příznaky: zvracení, průjem, zánět spojivek, změny čichu nebo chuti, osteoartikulární bolesti, nadměrná únava?
   • Měli jste v posledních dvou týdnech kontakt s potvrzeným případem (klinická diagnóza – pozitivní výtěr) COVID-19?
2. 24-48 hodin před hospitalizací se pacient musí dostavit do nemocnice: mimo nemocnici musí zdravotnický personál zopakovat pohovor jako výše a musí pacientovi provést výtěr. V případě pozitivního výtěru musí být operace pozastavena. V případě negativity musí pacient obdržet a podepsat konkrétní souhlas s COVID-19 a operace může být provedena s hospitalizací v den zákroku.

Tyto postupy jsou v souladu s mezinárodními a národními směrnicemi pro screening pacientů před nástupem do nemocnice (12) Screening při příjmu

1. Standardní pohovor (národně uznávaný dotazník Covid-19, viz příloha 1)
2. Kontrola horečky
3. Rentgen hrudníku / CT hrudníku Chirurgický informovaný souhlas

1. SICOB schválený informovaný souhlas se standardními bariatrickými výkony (verze 2014); 2. Upravený informovaný souhlas zahrnující riziko infekce COVID-1919 bude přijat a všemi centry přidán ke standardnímu, výše uvedenému oficiálnímu souhlasu: „Jsem si vědom, že tento bariatrický postup může vést ke zvýšení možnosti nakažení infekce COVID-19, vzhledem k současné celkové situaci, s možným dalším nárůstem pooperačních komplikací. Jsem si také vědoma, že po zákroku budu muset podstoupit 14denní pooperační karanténu, budu muset měřit teplotu 2x denně, bude mi zakázáno cestovat a cestovat. První pooperační kontrola bude provedena na konci tohoto období, pokud nenastanou komplikace související s operací.“ Protokol operačního sálu (OR).

• Pro chirurga standardní osobní ochranné prostředky (PPE) plus maska ​​N95
• Anesteziologům a zdravotním sestrám, kteří se starají o polohu dýchacích cest a žaludeční bougie, doporučujeme používat masku N99, obličejový štít, jednorázový nepromokavý plášť a dvojité rukavice.
• Na konci každého postupu musí být každý OOP vyměněn
• Omezit přístup lidem v OR
• Odborní chirurgové a anesteziologové musí provádět procedury, aby minimalizovali dobu obsazení OR.
• Měl by být použit systém odsávání kouře, aby se zabránilo kontaminaci aerosolem; alternativně musí být k exsuflačnímu systému připojen filtr.
• Podtlak v operačním sále není povinný, ale je důležité ponechat mezi jednotlivými případy dostatek času pro úplnou výměnu vzduchu v místnosti. V případě, že byl operační sál používán pro intenzivní péči během fáze 1 pandemie, je nutná řádná sanitace.

Management nemocničních pacientů

• Žádná nemocnice/oddělení Covid-19 by se nemělo používat k elektivní bariatrické operaci.
• Standardní OOPP pro zaměstnance jsou povinné.
• Sociální odstup musí být respektován i v případě pooperační mobilizace; pacienti by měli vždy nosit chirurgickou masku.
• Každý pacient by měl mít jeden pokoj, nebo v případě velkého pokoje mu musí být přidělen vhodný prostor, aby dodržel platné zákony o sociálním odstupu.
• Protokol ERAS je vítán, kdykoli je to možné.

Po propuštění:

• V případě intranemocničního kontaktu s pacientem nebo zdravotníkem Covid-19 je povinná 14denní karanténa po propuštění
• Domácí pohybová aktivita (stejný navržený program pro všechny skupiny)
• Zaveďte orální suplementaci (navrhované doporučení pro všechny skupiny)
• Nízká dávka heparinu po dobu nejméně tří týdnů (navrhovaná léčba pro všechny skupiny)
• Po 7 a 15 dnech pacienti obdrží kontrolní telefon s konkrétními dotazy ohledně Covid-19 (přiložený strukturovaný telefonický rozhovor) Sledování: Plánovaná ambulantní návštěva: 30 pooperačních dnů.