Fedmekirurgi under italiensk pandemi i 2020

Bakgrunn Coronavirus disease 2019 (COVID-19) er en infeksjonssykdom forårsaket av alvorlig akutt respiratorisk syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sykdommen ble først identifisert i desember 2019 i Wuhan, hovedstaden i Kinas Hubei-provins, og har siden spredt seg globalt, noe som har resultert i den pågående koronaviruspandemien 2019-20. Per 08.05.2020 er mer enn 3,91 millioner tilfeller rapportert i 185 land og territorier, noe som har resultert i mer enn 218 000 dødsfall. Mer enn 1.344.000 folk har kommet seg. Selv om det er svært få tilgjengelige data om BMI for pasienter med covid-19-infeksjoner, må ikke overvekts rolle i covid-19-epidemien ignoreres. En fersk studie på pasienter innlagt i Kina for lungebetennelse fra SARS-CoV-2, viste at fedme er forbundet med høyere risiko for å utvikle alvorlig lungebetennelse, spesielt hos menn. Fedme spiller en viktig rolle i patogenesen av COVID-19-infeksjon. Faktisk spiller immunsystemet, som er en nøkkelspiller i patogenesen av COVID-19, også en viktig rolle i fedme-indusert fettvevsbetennelse. Denne betennelsen i fettvevet resulterer i metabolsk dysfunksjon som potensielt kan føre til dyslipidemi, insulinresistens, type 2 diabetes mellitus, hypertensjon og kardiovaskulær sykdom. En systematisk oversikt og meta-analyse viste at alvorlig fedme (kroppsmasseindeks BMI ≥ 40 kg/m2) representerer en viktig risikofaktor for innleggelse på intensivavdeling eller død hos individer som er rammet av H1N1-influensa. Deretter er fedme assosiert med høyere risiko for infeksjonssykdommer, spesielt i luftveiene.

Det er en rekke faktorer som disponerer personer med fedme for virusinfeksjoner. Disse faktorene inkluderer lavgradig kronisk betennelse med hyperproduksjon av pro-inflammatoriske cytokiner, redusert antall og aktivitet av naturlige dreperceller (NK), endret CD4:CD8T-cellebalanse, nedsatt respons på antigenstimulering og høy ekspresjon av adipocytt-angiotensin type 1 og 2 reseptorer.

Videre er fedme assosiert med og ansvarlig for komorbiditetstilstander som kan representere risikofaktorer for alvorlig COVID-19-infeksjon (dvs. type II diabetes, iskemisk hjertesykdom, etc.). Ekstra oppmerksomhet og forholdsregler for pasienter med fedme under denne epidemien anbefales. Når det er mistanke om covid-19-infeksjon, må screeningen være systematisk, spesielt hvis pasienten har overvekt.

Så langt representerer fedmekirurgi den mest effektive behandlingen for å oppnå en langsiktig meningsfull vektreduksjon og løsning av komorbiditeter inkludert luftveislidelser. I en svært stor case-serie studie inkludert 56277 forsøkspersoner som gjennomgikk fedmekirurgi i USA, reduserte den totale risikoen for å utvikle vanlige infeksjonssykdommer inkludert luftveisinfeksjoner signifikant hos menn i løpet av de to første årene etter operasjonen (aOR, 0,69 [95 % CI, 0,60-0,79]; P

Den første person-til-person-overføringen i Italia ble rapportert 21. februar 2020 i Lombardia-regionen, den mest overfylte og rike regionen i Italia, og forårsaket det mest massive Covid-19-utbruddet i Europa så langt. De første positive tilfellene av Sars-Co-v-2 ble registrert i Italia innen 29. januar 2020. COVID-19-utbruddet stoppet alle elektive kirurgiske prosedyrer innen 9. mars, inkludert fedme/metabolsk kirurgi unntatt nødsituasjoner som foreslått av nylige IFSO-anbefalinger. Alle elektive kirurgiske og endoskopiske tilfeller for metabolsk og fedmekirurgi bør utsettes under fase én-utbruddet. Dette vil minimere risikoen for både pasient og helsepersonell, samt redusere bruken av unødvendige ressurser, som senger, ventilatorer og personlig verneutstyr (PPE). I tillegg vil utsettelse av disse tjenestene minimere potensiell eksponering av COVID-19-viruset til intetanende helsepersonell og pasienter.

For å forstå hva som kunne ha vært konsekvensen av å operere en befolkning med risiko for infeksjon uten spesifikke forholdsregler, samlet vi en gruppe på åtte høyvolum italienske bariatriske sentre, som utførte 840 laparoskopiske bariatriske prosedyrer i løpet av januar og februar 2020. Fem er lokalisert i regioner med høy infeksjonsrate (Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna), og 3 er i områder med infeksjonsrate nær det italienske gjennomsnittet (Toscana, Lazio). Et strukturert telefonintervju ble gitt til alle pasienter som ble operert i denne perioden. Vi fant fem infeksjoner (5,9 tilfeller av 1000 innbyggere), fire i Lombardia og en i Veneto. Den totale smittefrekvensen 2. mai 2020 var lik i de 2 regionene, 7,19 av 1 000 innbyggere. Blant infiserte pasienter hadde 2 milde symptomer og hjemmesykepleie, og tre ble innlagt på sykehus for feber og dyspné; ingen døde. Fire av fem tilfeller var over 60 år, alle var kvinner, og 3 av 5 tilfeller rapporterte en ekstrasykehuskontakt med positive covid-19-personer. Alle 5 tilfellene helbredet til slutt, med en negativ vattpinne.

I løpet av de siste dagene av april 2020 har det blitt observert en følsom nedgang i epidemien i Italia, og regjeringen planla en gradvis og progressiv stopp av nedstengningen (den såkalte fase 2). Det betyr starten på en ny periode når viruset skal være under kontroll og protokollen kommer i det nasjonale helsevesenet (SSN) for å starte den elektive kirurgiske praksisen på nytt.

Flere åpne spørsmål venter for tiden på svar som er nyttige for løsningen av behandlingen av overvektige pasienter, vurderer fedmekirurgi som er effektiv for vekttap og kontroll av komorbiditet samt beskyttende mot et eventuelt tilbakevendende utbrudd.

• Laparoskopisk fedmekirurgi er trygt i fase 2-utbruddet?
• Hva er den forventede komplikasjonsraten ved laparoskopisk fedmekirurgi i COVID-19 fase 2?
• Sykehusprotokollene er effektive for å minimere risikoen for postoperativ Covid 19-infeksjon etter elektiv fedmekirurgi hos utvalgte pasienter? Mål: å analysere resultater av laparoskopisk bariatrisk kirurgi under fase 2 COVID-19-pandemien i Italia.

Primært sluttpunkt: 30 dager COVID-19-infeksjon, dødelighet og komplikasjoner. Sekundære endepunkter: reinnleggelsesrate 30 dager, reoperasjoner uansett årsak knyttet til fedmekirurgi.

Studiedesign: prospektiv multisenterobservasjon Tidsintervall: 12 måneder (juli 2020 - mai 2021): rekruttering og terapi juli 2020-desember 2020, oppfølging januar 2021, datainnsamling og analyse, manuskriptforberedelse og publisering feb-mai 2021).

Innstilling: Det italienske nasjonale helsevesenets høyvolum bariatriske sentre, akademiske sykehus.

Sykehusinnleggelsesprotokoll

1. To til tre dager før innleggelse skal en lege intervjue pasienten på telefon med følgende spørreskjema:

   • Hadde du feber (terskelverdi > 37,5ºC / 99,5ºF), spesielt de siste 48 timene?
   • Har du noen nye luftveissymptomer, spesielt når du går?
   • Har du andre symptomer: oppkast, diaré, konjunktivitt, endringer i lukt eller smak, osteoartikulær smerte, overdreven tretthet?
   • Har du hatt kontakt de siste to ukene med et bekreftet tilfelle (klinisk diagnose - positiv vattpinne) av COVID-19?
2. 24-48 timer før sykehusinnleggelse må pasienten ankomme sykehuset: utenfor sykehuset må det medisinske personalet gjenta intervjuet som ovenfor og må svabere pasienten. Ved positiv vattpinne må operasjonen avbrytes. Ved negativitet må pasienten motta og signere et spesifikt COVID-19-samtykke, og operasjonen kan gjennomføres, med sykehusinnleggelse samme dag som prosedyren.

Disse prosedyrene er i tråd med internasjonale og nasjonale retningslinjer for screening av pasienter før innleggelse på sykehus (12) Screening ved innleggelse

1. Standardintervju (nasjonalt akseptert Covid-19 spørreskjema, se vedlegg 1)
2. Febersjekk
3. Røntgen thorax/thorax CT-skanning Kirurgisk informert samtykke

1. SICOB godkjente informert samtykke for standard bariatriske prosedyrer (2014-versjon); 2. Et endret informert samtykke, inkludert risikoen for COVID-1919-infeksjon, vil bli vedtatt og lagt til av alle sentre til standarden ovenfor oppført offisielt samtykke: «Jeg er klar over at denne bariatriske prosedyren kan føre til en økning i muligheten for å pådra seg COVID-19-infeksjonen, på grunn av den generelle situasjonen som er tilstede, med en mulig ytterligere økning i postoperative komplikasjoner. Jeg er også klar over at jeg etter inngrepet må gjennom en 14-dagers postoperativ karanteneperiode, jeg må måle temperaturen to ganger om dagen, jeg vil få forbud mot å reise og reise. Den første postoperative kontrollen vil bli utført ved slutten av denne perioden, med mindre det oppstår komplikasjoner relatert til operasjonen." Protokoll for operasjonsrom (OR).

• For kirurg standard personlig verneutstyr (PPE) pluss N95 maske
• For anestesileger og sykepleiere som styrer luftveiene og posisjonering av magebuljong, anbefaler vi å bruke N99-maske, ansiktsskjerm, vanntett engangskjole og doble hansker
• På slutten av hver prosedyre må hvert PPE skiftes
• Begrens tilgangen til personer i OR
• Ekspertkirurger og anestesileger må utføre prosedyrene for å minimere operasjonstiden på operasjonsstuen.
• Et røykevakuatorsystem bør brukes for å unngå aerosolforurensning; alternativt må et filter kobles til ekssufflasjonssystemet.
• Et undertrykk i operasjonsstuen er ikke obligatorisk, men det er avgjørende å gi nok tid mellom tilfellene for fullstendig romluftskifte. I tilfelle operasjonsstuen hadde blitt brukt til intensivbehandling under fase 1-pandemien, kreves riktig desinfisering.

Håndtering av sykehuspasienter

• Ingen Covid-19 sykehus/seksjon skal brukes til elektiv fedmekirurgi.
• Standard PPE for ansatte er obligatorisk.
• Sosial avstand må respekteres selv i tilfelle av post-kirurgisk mobilisering; Pasienter bør alltid bruke en kirurgisk maske.
• Hver pasient bør ha et enkeltrom, eller i tilfelle et stort rom må han tildeles en passende plass for å overholde gjeldende lover om sosial distansering.
• ERAS-protokollen er velkommen når det er mulig.

Etter utskrivning:

• Ved intrahospital kontakt med Covid-19 pasient eller helsepersonell er 14 dagers egenkarantene etter utskrivning obligatorisk
• Fysisk aktivitet hjemme (samme foreslåtte program for alle grupper)
• Implementer muntlig supplement (foreslått anbefaling for alle grupper)
• Lavdose heparin i minst tre uker (foreslått behandling for alle grupper)
• Etter 7 og 15 dager mottar pasientene en oppfølgingstelefon med spesifikke spørsmål om Covid-19 (vedlagt strukturert telefonintervju) Oppfølging: Planlagt poliklinisk besøk: 30 postoperative dager.