Liikalihavuuskirurgia vuoden 2020 Italian pandemian aikana

Taustaa Koronavirustauti 2019 (COVID-19) on vakavan akuutin hengitystieoireyhtymän koronavirus 2:n (SARS-CoV-2) aiheuttama tartuntatauti. Tauti tunnistettiin ensimmäisen kerran joulukuussa 2019 Kiinan Hubein provinssin pääkaupungissa Wuhanissa, ja se on sittemmin levinnyt maailmanlaajuisesti, mikä on johtanut meneillään olevaan vuosien 2019-20 koronaviruspandemiaan. 8.5.2020 mennessä yli 3,91 miljoonaa tapausta on raportoitu 185 maassa ja alueella, mikä on johtanut yli 218 000 kuolemaan. Yli 1 344 000 ihmiset ovat toipuneet. Vaikka COVID-19-tartunnan saaneiden potilaiden BMI-tietoja on saatavilla hyvin vähän, liikalihavuuden roolia COVID-19-epidemiassa ei saa jättää huomiotta. Hiljattain tehty tutkimus potilaista, jotka on otettu Kiinaan SARS-CoV-2:n aiheuttaman keuhkokuumeen vuoksi, osoitti, että liikalihavuuteen liittyy suurempi riski saada vakava keuhkokuume, erityisesti miehillä. Liikalihavuudella on tärkeä rooli COVID-19-infektion patogeneesissä. Itse asiassa immuunijärjestelmällä, joka on avaintekijä COVID-19:n patogeneesissä, on myös tärkeä rooli liikalihavuuden aiheuttamassa rasvakudostulehduksessa. Tämä rasvakudoksen tulehdus johtaa aineenvaihduntahäiriöihin, jotka voivat johtaa dyslipidemiaan, insuliiniresistenssiin, tyypin 2 diabetekseen, verenpaineeseen ja sydän- ja verisuonisairauksiin. Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi osoittivat, että vakava liikalihavuus (painoindeksi BMI ≥ 40 kg/m2) on H1N1-influenssasta kärsivien henkilöiden pääasiallinen riskitekijä tehohoitoyksiköille pääsylle tai kuolemalle. Tämän jälkeen liikalihavuuteen liittyy suurempi tartuntatautien, erityisesti hengitysteiden, riski.

On olemassa useita tekijöitä, jotka altistavat lihavia henkilöitä virusinfektioille. Näitä tekijöitä ovat matala-asteinen krooninen tulehdus, johon liittyy pro-inflammatoristen sytokiinien liiallista tuotantoa, vähentynyt luonnollisten tappajasolujen (NK) lukumäärä ja aktiivisuus, muuttunut CD4:CD8T-solutasapaino, heikentynyt vaste antigeenistimulaatiolle ja adiposyytti-angiotensiini tyypin 1 ja korkea ilmentyminen. 2 reseptoria.

Lisäksi liikalihavuus liittyy ja on vastuussa komorbiditeettitiloista, jotka voivat edustaa vakavan COVID-19-infektion riskitekijöitä (esim. tyypin II diabetes, iskeeminen sydänsairaus jne.). Tämän epidemian aikana suositellaan erityistä huomiota ja varotoimia lihaville potilaille. Aina kun COVID-19-infektiota epäillään, seulonnan tulee olla järjestelmällistä, varsinkin jos potilas on lihava.

Bariatrinen kirurgia on toistaiseksi tehokkain hoitomuoto, jolla saavutetaan pitkäaikainen mielekäs painonpudotus ja hoitoon liittyvät sairaudet, mukaan lukien hengityselinten sairaudet. Erittäin laajassa tapaussarjatutkimuksessa, johon sisältyi 56 277 koehenkilöä, joille tehtiin bariatrinen leikkaus Yhdysvalloissa, yleinen riski saada yleisiä infektiosairauksia, mukaan lukien hengitystieinfektiot, väheni merkittävästi miehillä kahden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana (aOR, 0,69 [95 % CI, 0,60 - 0,79]; P

Ensimmäinen henkilöstä toiseen tapahtuva tartunta Italiassa ilmoitettiin 21. helmikuuta 2020 Lombardian alueella, joka on Italian ruuhkaisin ja rikkain alue, mikä aiheutti tähän mennessä massiivisimman Covid-19-epidemian Euroopassa. Ensimmäiset positiiviset Sars-Co-v-2-tapaukset rekisteröitiin Italiassa 29. tammikuuta 2020 mennessä. COVID-19-epidemia pysäytti kaikki valinnaiset kirurgiset toimenpiteet 9. maaliskuuta mennessä, mukaan lukien bariatrinen/aineenvaihduntakirurgia lukuun ottamatta hätätilanteita IFSO:n viimeaikaisten suositusten mukaisesti. Kaikki elektiiviset kirurgiset ja endoskooppiset metabolisen ja bariatrisen kirurgian tapaukset tulee lykätä ensimmäisen vaiheen taudinpurkauksen aikana. Tämä minimoisi sekä potilaalle että terveydenhuoltotiimille aiheutuvat riskit sekä vähentäisi tarpeettomien resurssien, kuten sänkyjen, hengityskoneiden ja henkilönsuojainten käyttöä. Lisäksi näiden palvelujen lykkääminen minimoi COVID-19-viruksen mahdollisen altistumisen pahaa aavistamattomille terveydenhuollon tarjoajille ja potilaille.

Ymmärtääksemme, mitä vaikutuksia tartuntariskissä olevan väestön toimimisella ilman erityisiä varotoimia olisi voinut olla, kokosimme kahdeksan suuren volyymin italialaisen bariatrisen keskuksen ryhmän, jotka suorittivat 840 laparoskooppista bariatrista toimenpidettä tammi-helmikuussa 2020. Viisi niistä sijaitsee alueilla, joilla on korkea tartuntaprosentti (Lombardia, Veneto, Piedmont, Emilia Romagna), ja 3 on alueilla, joilla tartuntaprosentti on lähellä Italian keskiarvoa (Toscana, Lazio). Kaikille tänä aikana leikatuille potilaille annettiin jäsennelty puhelinhaastattelu. Löysimme viisi tartuntaa (5,9 tapausta 1000 asukkaasta), neljä Lombardiasta ja yksi Venetosta. Kokonaistartuntaprosentti 2.5.2020 oli samanlainen kahdella alueella, 7,19/1 000 asukasta. Tartunnan saaneista potilaista kahdella oli lieviä oireita ja kotihoitoa, ja kolme joutui sairaalaan kuumeen ja hengenahdistuksen vuoksi; kukaan ei kuollut. Neljä viidestä tapauksesta oli yli 60-vuotiaita, kaikki olivat naisia, ja kolme viidestä tapauksesta raportoi sairaalan ulkopuolisesta kontaktista COVID-19-positiivisten ihmisten kanssa. Kaikki 5 tapausta paranivat lopulta negatiivisella vanupuikolla.

Huhtikuun 2020 viimeisinä päivinä Italiassa on havaittu epidemian herkkä väheneminen, ja hallitus suunnitteli sulkemisen asteittaista ja asteittaista lopettamista (ns. vaihe 2). Tämä tarkoittaa uuden ajanjakson alkamista, jolloin viruksen oletetaan olevan hallinnassa ja terveydenhuoltojärjestelmään (SSN) on tulossa protokolla valinnaisen leikkausharjoittelun käynnistämiseksi uudelleen.

Useat avoimet kysymykset odottavat parhaillaan vastauksia ylipainoisten potilaiden hoidon ratkaisemiseksi, sillä bariatrinen leikkaus on tehokas painonpudotuksessa ja rinnakkaissairauksien hallinnassa sekä suojaa mahdolliselta toistuvalta taudinpurkaukselta.

• Onko laparoskooppinen bariatrinen leikkaus turvallista vaiheen 2 taudinpurkauksessa?
• Mikä on laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen odotettu komplikaatioaste COVID-19-vaiheessa 2?
• Sairaalaprotokollat ​​ovat tehokkaita minimoimaan postoperatiivisen Covid 19 -infektion riskin elektiivisen bariatrisen leikkauksen jälkeen valituilla potilailla? Tavoite: analysoida laparoskooppisen bariatrisen leikkauksen tuloksia vaiheen 2 COVID-19-pandemian aikana Italiassa.

Ensisijainen päätepiste: 30 päivää COVID-19-infektio, kuolleisuus ja komplikaatiot. Toissijaiset päätepisteet: takaisinottonopeus 30 päivää, uudelleenleikkaukset mistä tahansa bariatriseen kirurgiaan liittyvästä syystä.

Tutkimuksen suunnittelu: prospektiivinen monikeskushavainnointi Aikaväli: 12 kuukautta (heinäkuu 2020 - toukokuu 2021): rekrytointi ja terapia heinäkuu 2020 - joulukuu 2020, seuranta tammikuu 2021, tiedonkeruu ja analysointi, käsikirjoituksen valmistelu ja julkaisu helmi-toukokuu 2021.

Asetus: Italian kansallisen terveydenhuollon suuren volyymin bariatriset keskukset, akateemiset sairaalat.

Sairaalaan pääsyprotokolla

1. Kaksi tai kolme päivää ennen vastaanottoa lääkärin tulee haastatella potilasta puhelimitse seuraavalla kyselylomakkeella:

   • Oliko sinulla kuumetta (kynnysarvo > 37,5 ºC / 99,5 ºF), erityisesti viimeisen 48 tunnin aikana?
   • Onko sinulla uusia hengitystieoireita, varsinkin kun kävelet?
   • Onko sinulla muita oireita: oksentelua, ripulia, sidekalvotulehdusta, haju- tai makumuutoksia, nivelkipua, liiallista väsymystä?
   • Oletko ollut viimeisen kahden viikon aikana yhteydessä vahvistettuun COVID-19-tapaukseen (kliininen diagnoosi - positiivinen vanupuikko)?
2. 24-48 tuntia ennen sairaalahoitoa potilaan tulee saapua sairaalaan: sairaalan ulkopuolella lääkintähenkilöstön on toistettava haastattelu yllä olevan mukaisesti ja potilas pyyhkäistävä. Jos vanupuikko on positiivinen, leikkaus on keskeytettävä. Negatiivisuudessa potilaan tulee saada ja allekirjoittaa erityinen COVID-19-suostumus, ja leikkaus voidaan suorittaa sairaalahoidolla samana toimenpidepäivänä.

Nämä menettelyt ovat kansainvälisten ja kansallisten ohjeiden mukaisia ​​potilaiden seulonnasta ennen sairaalaan tuloa (12) Seulonta vastaanoton yhteydessä

1. Vakiohaastattelu (kansallisesti hyväksytty Covid-19-kysely, katso liite 1)
2. Kuumetarkastus
3. Rintakehän röntgen / rintakehän TT-skannaus Kirurginen tietoinen suostumus

1. SICOB:n hyväksymä tietoinen suostumus tavallisiin bariatrisiin toimenpiteisiin (2014-versio); 2. Kaikki keskukset hyväksyvät muokatun tietoon perustuvan suostumuksen, joka sisältää COVID-1919-tartunnan riskin, ja lisäävät sen standardiin, edellä lueteltu virallinen suostumus: "Olen tietoinen siitä, että tämä bariatrinen menettely voi lisätä tartuntariskiä COVID-19-infektio nykyisestä yleistilanteesta johtuen, ja mahdolliset postoperatiiviset komplikaatiot lisääntyvät edelleen. Olen myös tietoinen siitä, että joudun toimenpiteen jälkeen läpikäymään 14 päivän leikkauksen jälkeisen karanteenijakson, joudun mittaamaan lämpötilan kahdesti päivässä, minua kielletään matkustamasta ja matkustamasta. Ensimmäinen postoperatiivinen tarkastus tehdään tämän jakson lopussa, ellei leikkaukseen liittyviä komplikaatioita esiinny." Leikkaussali (OR) protokolla

• Kirurgien tavallisiin henkilösuojaimiin (PPE) sekä N95-naamioon
• Anestesiologeille ja sairaanhoitajille, jotka hoitavat hengitysteitä ja mahalaukun asennosta, suosittelemme käyttämään N99-naamaria, kasvosuojainta, kertakäyttöistä vedenpitävää pukua ja kaksoiskäsineitä.
• Jokaisen toimenpiteen lopussa jokainen henkilönsuojain on vaihdettava
• Rajoita pääsy ihmisiin OR-alueella
• Asiantuntevien kirurgien ja anestesiologien on suoritettava toimenpiteet OR-työajan minimoimiseksi.
• Aerosolikontaminaation välttämiseksi tulee käyttää savunpoistojärjestelmää. Vaihtoehtoisesti suihkutusjärjestelmään on liitettävä suodatin.
• Alipaine OR:ssa ei ole pakollinen, mutta on ratkaisevan tärkeää, että tilanteiden välillä on riittävästi aikaa huoneen täydelliseen ilmanvaihtoon. Jos OR:ta on käytetty tehohoidossa vaiheen 1 pandemian aikana, asianmukainen desinfiointi on tarpeen.

Sairaalapotilaiden hoito

• Covid-19-sairaalaa/osastoa ei saa käyttää elektiiviseen bariatriseen leikkaukseen.
• Henkilöstön vakiovarusteet ovat pakollisia.
• Sosiaalista etäisyyttä on kunnioitettava myös leikkauksen jälkeisessä mobilisaatiossa; potilaiden tulee aina käyttää kirurgista maskia.
• Jokaisella potilaalla tulee olla yhden hengen huone, tai jos kyseessä on suuri huone, hänelle tulee varata sopiva tila voimassa olevien sosiaalista etäisyyttä koskevien lakien mukaisesti.
• ERAS-protokolla on tervetullut aina kun se on mahdollista.

Irtisanomisen jälkeen:

• Sairaalan sisäisessä kosketuksessa Covid-19-potilaan tai terveydenhuollon ammattilaisen kanssa on pakollinen 14 päivän omakaranteeni kotiutuksen jälkeen
• Kotifyysinen aktiviteetti (sama ehdotettu ohjelma kaikille ryhmille)
• Ota käyttöön suullinen lisäravinne (ehdotettu suositus kaikille ryhmille)
• Pieni annos hepariinia vähintään kolmen viikon ajan (ehdotettu hoito kaikille ryhmille)
• 7 ja 15 päivän kuluttua potilaat saavat seurantapuhelimen, jossa on erityisiä kysymyksiä Covid-19:stä (liitteenä jäsennelty puhelinhaastattelu). Seuranta: Suunniteltu avohoitokäynti: 30 päivää leikkauksen jälkeen.