Fetmakirurgi under 2020 italiensk pandemi

Bakgrund Coronavirus disease 2019 (COVID-19) är en infektionssjukdom orsakad av allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Sjukdomen identifierades först i december 2019 i Wuhan, huvudstaden i Kinas Hubei-provins, och har sedan dess spridit sig globalt, vilket resulterat i den pågående coronaviruspandemin 2019-20. Den 08.05.2020 har mer än 3,91 miljoner fall rapporterats i 185 länder och territorier, vilket resulterat i mer än 218 000 dödsfall. Mer än 1 344 000 människor har återhämtat sig. Även om det finns mycket få tillgängliga data om BMI för patienter med covid-19-infektioner, får inte fetmans roll i covid-19-epidemin ignoreras. En nyligen genomförd studie på patienter som tagits in i Kina för lunginflammation från SARS-CoV-2, visade att fetma är förknippad med högre risker för att utveckla svår lunginflammation, särskilt hos män. Fetma spelar en viktig roll i patogenesen av covid-19-infektion. I själva verket spelar immunsystemet, som är en nyckelspelare i patogenesen av COVID-19, också en viktig roll vid fetmainducerad fettvävnadsinflammation. Denna inflammation i fettvävnaden resulterar i metabolisk dysfunktion som potentiellt kan leda till dyslipidemi, insulinresistens, typ 2-diabetes mellitus, högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. En systematisk översikt och metaanalys visade att svår fetma (kroppsmassaindex BMI ≥ 40 kg/m2) utgör en viktig riskfaktor för inläggning på intensivvårdsavdelning eller dödsfall hos individer som drabbats av H1N1-influensa. Därefter är fetma förknippad med en högre risk för infektionssjukdomar, särskilt i luftvägarna.

Det finns ett antal faktorer som predisponerar patienter med fetma för virusinfektioner. Dessa faktorer inkluderar låggradig kronisk inflammation med hyperproduktion av pro-inflammatoriska cytokiner, minskat antal och aktivitet av naturliga mördarceller (NK), förändrad CD4:CD8T-cellbalans, nedsatt svar på antigenstimulering och högt uttryck av adipocytangiotensin typ 1 och 2 receptorer.

Vidare är fetma associerad med och ansvarig för samsjuklighetstillstånd som kan representera riskfaktorer för allvarlig covid-19-infektion (dvs. typ II-diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, etc.). Extra uppmärksamhet och försiktighetsåtgärder för patienter med fetma under denna epidemi rekommenderas. Närhelst covid-19-infektion misstänks ska screening vara systematisk, särskilt om patienten har fetma.

Hittills representerar bariatrisk kirurgi den mest effektiva behandlingen för att erhålla en långsiktig betydelsefull viktminskning och lösning av samsjukligheter inklusive andningsstörningar. I en mycket stor fallseriestudie som inkluderade 56277 försökspersoner som genomgick överviktsoperationer i USA, minskade den totala risken för att utveckla vanliga infektionssjukdomar inklusive luftvägsinfektioner signifikant hos män under de första två åren efter operationen (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; P

Den första överföringen från person till person i Italien rapporterades den 21 februari 2020, i regionen Lombardiet, den mest trånga och rika regionen i Italien, vilket orsakade det mest massiva Covid-19-utbrottet i Europa hittills. De första positiva fallen av Sars-Co-v-2 registrerades i Italien senast den 29 januari 2020. Covid-19-utbrottet stoppade alla elektiva kirurgiska ingrepp senast den 9 mars, inklusive bariatrisk/metabolisk kirurgi förutom akuta tillstånd som föreslagits av de senaste IFSO-rekommendationerna. Alla elektiva kirurgiska och endoskopiska fall för metabolisk och bariatrisk kirurgi bör skjutas upp under fas ett-utbrottet. Detta skulle minimera riskerna för både patient och vårdteam, samt minska utnyttjandet av onödiga resurser, såsom sängar, ventilatorer och personlig skyddsutrustning (PPE). Att skjuta upp dessa tjänster kommer dessutom att minimera potentiell exponering av covid-19-viruset för intet ont anande vårdgivare och patienter.

För att förstå vad som kunde ha varit konsekvenserna av att operera en population med risk för infektion utan särskilda försiktighetsåtgärder, samlade vi en grupp på åtta högvolymer av italienska bariatriska centra, som utförde 840 laparoskopiska bariatriska ingrepp under januari och februari 2020. Fem ligger i regioner med höga infektionsfrekvenser (Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna), och 3 är i områden med infektionsfrekvens nära det italienska genomsnittet (Toscana, Lazio). En strukturerad telefonintervju administrerades till alla patienter som opererades under den perioden. Vi hittade fem infektioner (5,9 fall av 1000 invånare), fyra i Lombardiet och en i Veneto. Den totala infektionstakten den 2 maj 2020 var liknande i de två regionerna, 7,19 av 1 000 invånare. Bland infekterade patienter hade 2 lindriga symtom och hemsjukvård, och tre lades in på sjukhus för feber och dyspné; ingen dog. Fyra av fem fall var över 60 år, alla var kvinnor och 3 av 5 fall rapporterade en kontakt utanför sjukhuset med positiva covid-19-personer. Alla 5 fall läkte så småningom, med en negativ pinne.

Under de sista dagarna av april 2020 har en känslig minskning av epidemin observerats i Italien och regeringen planerade ett gradvis och progressivt stopp av låsningen (den så kallade fasen 2). Det betyder starten på en ny period när viruset ska vara under kontroll och protokollet kommer i National Health Care System (SSN) för att starta om den elektiva kirurgiska praktiken.

Flera öppna frågor väntar för närvarande på svaren som är användbara för lösningen av hanteringen av överviktiga patienter, med tanke på bariatrisk kirurgi som är effektiv för viktminskning och samsjuklighetskontroll samt skyddande mot eventuellt återkommande utbrott.

• Laparoskopisk bariatrisk operation är säker i fas 2-utbrottet?
• Vad är den förväntade komplikationsfrekvensen för laparoskopisk bariatrisk kirurgi i covid-19 fas 2?
• Sjukhusprotokollen är effektiva för att minimera risken för postoperativ Covid 19-infektion efter elektiv bariatrisk operation hos utvalda patienter? Mål: att analysera resultat av laparoskopisk bariatrisk kirurgi under fas 2 COVID-19-pandemin i Italien.

Primär slutpunkt: 30 dagars COVID-19-infektion, dödlighet och komplikationer. Sekundära slutpunkter: återinläggningsfrekvens 30 dagar, reoperationer av någon anledning relaterad till bariatrisk kirurgi.

Studiedesign: prospektiv multicenterobservation Tidsintervall: 12 månader (juli 2020 - maj 2021): rekrytering och terapi juli 2020-december 2020, uppföljning januari 2021, datainsamling och analys, manuskriptberedning och publicering feb-maj 2021).

Miljö: Italienska nationella hälsovårdens stora bariatriska centra, akademiska sjukhus.

Sjukhusintagningsprotokoll

1. Två till tre dagar före intagningen ska en läkare intervjua patienten per telefon med följande frågeformulär:

   • Har du haft feber (tröskelvärde > 37,5ºC / 99,5ºF), särskilt under de senaste 48 timmarna?
   • Har du några nya luftvägssymtom, speciellt när du går?
   • Har du andra symtom: kräkningar, diarré, konjunktivit, förändringar i lukt eller smak, osteoartikulär smärta, överdriven trötthet?
   • Har du haft kontakt under de senaste två veckorna med ett bekräftat fall (klinisk diagnos - positiv pinne) av covid-19?
2. 24-48 timmar före sjukhusvistelse måste patienten anlända till sjukhuset: utanför sjukhuset ska sjukvårdspersonalen upprepa intervjun enligt ovan och ska svabba patienten. I fallet med en positiv pinne måste operationen avbrytas. Vid negativitet måste patienten få och underteckna ett specifikt covid-19-samtycke, och operationen kan genomföras, med sjukhusvistelse samma dag som ingreppet.

Dessa procedurer är i linje med internationella och nationella riktlinjer för screening av patienter före inresa till sjukhus (12) Screening vid intagning

1. Standardintervju (Nationellt accepterad Covid-19-enkät, se bilaga 1)
2. Feberkontroll
3. Röntgen thorax/torax CT-skanning Kirurgiskt informerat samtycke

1. SICOB godkände informerat samtycke för vanliga bariatriska procedurer (2014 års version); 2. Ett modifierat informerat samtycke inklusive risken för covid-1919-infektion kommer att antas och läggas till av alla centra till standarden, ovan angivna officiella samtycke: "Jag är medveten om att detta bariatriska förfarande kan leda till en ökning av möjligheten att drabbas covid-19-infektionen, på grund av den allmänna situationen för närvarande, med en möjlig ytterligare ökning av postoperativa komplikationer. Jag är också medveten om att jag efter interventionen kommer att behöva genomgå en 14-dagars postoperativ karantän, jag måste mäta temperaturen två gånger om dagen, jag kommer att förbjudas att resa och resa. Den första postoperativa kontrollen kommer att utföras i slutet av denna period, om inte komplikationer relaterade till operationen uppstår." Operation Room (OR) protokoll

• För kirurg standard personlig skyddsutrustning (PPE) plus N95 mask
• För narkosläkare och sjuksköterskor som hanterar luftvägarna och positioneringen av magsäcken rekommenderar vi att du använder N99-mask, ansiktsskydd, vattentät engångsrock och dubbla handskar
• I slutet av varje procedur måste varje personlig skyddsutrustning bytas
• Begränsa åtkomsten till personer i OR
• Expertkirurger och anestesiologer måste utföra procedurerna för att minimera operationstiden på operationsavdelningen.
• Ett rökevakuatorsystem bör användas för att undvika aerosolkontamination; alternativt måste ett filter anslutas till exsufflationssystemet.
• Ett undertryck i operationsavdelningen är inte obligatoriskt, men det är viktigt att ge tillräckligt med tid mellan fallen för ett fullständigt rumsluftbyte. Om operationsavdelningen hade använts för intensivvård under fas 1-pandemin, krävs korrekt sanering.

Hantering av patienter på sjukhus

• Inget Covid-19 sjukhus/sektion ska användas för elektiv bariatrisk kirurgi.
• Standard PPE för personal är obligatoriskt.
• Socialt avstånd måste respekteras även vid postoperativ mobilisering; patienter bör alltid bära en kirurgisk mask.
• Varje patient bör ha ett enkelrum, eller i fallet med ett stort rum måste han tilldelas ett lämpligt utrymme för att följa gällande lagar om social distansering.
• ERAS-protokollet välkomnas när det är möjligt.

Efter utskrivning:

• Vid intrasjukhuskontakt med Covid-19-patient eller vårdpersonal är 14 dagars självkarantän efter utskrivning obligatorisk
• Fysisk aktivitet hemma (samma föreslagna program för alla grupper)
• Implementera muntligt tillägg (föreslagen rekommendation för alla grupper)
• Lågdos heparin i minst tre veckor (föreslagen behandling för alla grupper)
• Efter 7 och 15 dagar får patienterna en uppföljningstelefon med specifika frågor om Covid-19 (bifogad strukturerad telefonintervju) Uppföljning: Schemalagt poliklinisk besök: 30 dagar postoperativt.