Elhízási sebészet a 2020-as olasz világjárvány idején

Háttér A 2019-es koronavírus-betegség (COVID-19) a súlyos akut légúti szindróma koronavírus 2 (SARS-CoV-2) által okozott fertőző betegség. A betegséget először 2019 decemberében azonosították Vuhanban, a kínai Hubei tartomány fővárosában, és azóta világszerte elterjedt, ami a 2019–2020-as koronavírus-járványt eredményezte. 2020. május 8-ig több mint 3,91 millió esetet jelentettek 185 országban és területen, ami több mint 218 000 halálesetet okozott. Több mint 1.344.000 az emberek felépültek. Annak ellenére, hogy nagyon kevés adat áll rendelkezésre a COVID-19-fertőzött betegek BMI-jéről, nem szabad figyelmen kívül hagyni az elhízás szerepét a COVID-19 járványban. Egy közelmúltban, Kínában SARS-CoV-2 okozta tüdőgyulladás miatt felvett betegeken végzett tanulmány kimutatta, hogy az elhízás nagyobb kockázattal jár a súlyos tüdőgyulladás kialakulásában, különösen férfiaknál. Az elhízás fontos szerepet játszik a COVID-19 fertőzés patogenezisében. Valójában az immunrendszer, amely kulcsszerepet játszik a COVID-19 patogenezisében, szintén fontos szerepet játszik az elhízás okozta zsírszövet-gyulladásban. Ez a zsírszövet-gyulladás metabolikus diszfunkcióhoz vezet, ami potenciálisan dyslipidaemiához, inzulinrezisztenciához, 2-es típusú diabetes mellitushoz, magas vérnyomáshoz és szív- és érrendszeri betegségekhez vezethet. Egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis kimutatta, hogy a súlyos elhízás (testtömeg-index BMI ≥ 40 kg/m2) a H1N1 influenza által érintett személyek intenzív osztályra kerülésének vagy halálának fő kockázati tényezője. Ezt követően az elhízás a fertőző betegségek, különösen a légúti betegségek magasabb kockázatával jár.

Számos tényező hajlamosítja az elhízott személyeket a vírusfertőzésekre. Ezek a tényezők közé tartozik az alacsony fokú krónikus gyulladás a gyulladást elősegítő citokinek túltermelésével, a természetes gyilkos (NK) sejtek számának és aktivitásának csökkenése, a CD4:CD8T sejtegyensúly megváltozása, az antigénstimulációra adott káros válasz, valamint az 1-es típusú adipocita angiotenzin magas expressziója. 2 receptor.

Ezen túlmenően az elhízás összefügg olyan társbetegségekkel, amelyek a súlyos COVID-19 fertőzés kockázati tényezői lehetnek, és felelősek azokért (pl. típusú cukorbetegség, ischaemiás szívbetegség stb.). A járvány idején fokozott odafigyelés és óvintézkedés ajánlott az elhízott betegek számára. A COVID-19 fertőzés gyanúja esetén a szűrésnek szisztematikusnak kell lennie, különösen, ha a beteg elhízott.

Eddig a bariátriai sebészet jelenti a leghatékonyabb kezelést a hosszú távú, jelentős súlycsökkentés és a társbetegségek, köztük a légzőszervi rendellenességek megszüntetése érdekében. Egy nagyon kiterjedt esetsorozat-tanulmányban, amelyben 56 277 olyan alany vett részt, akiken bariátriai műtéten estek át az Egyesült Államokban, a gyakori fertőző betegségek, köztük a légúti fertőzések általános kockázata jelentősen csökkent a férfiaknál a műtétet követő első két évben (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; P

Az első olaszországi személyről emberre terjedő esetet 2020. február 21-én jelentették Lombardia régióban, Olaszország legzsúfoltabb és leggazdagabb régiójában, ami az eddigi legsúlyosabb Covid-19-járványt okozta Európában. Olaszországban 2020. január 29-én regisztrálták az első pozitív Sars-Co-v-2 esetet. A COVID-19 járvány március 9-ig leállított minden tervezett sebészeti beavatkozást, beleértve a bariátriai/metabolikus sebészetet is, kivéve a sürgősségi állapotokat, amint azt az IFSO legutóbbi ajánlásai javasolják. A metabolikus és bariátriai sebészet minden elektív sebészeti és endoszkópos esetét el kell halasztani az első fázis kitörése során. Ez minimálisra csökkentené a betegeket és az egészségügyi csapatot érintő kockázatokat, valamint csökkentené a felesleges erőforrások, például ágyak, lélegeztetőgépek és egyéni védőeszközök (PPE) felhasználását. Ezen túlmenően ezen szolgáltatások elhalasztása minimálisra csökkenti a COVID-19 vírusnak a gyanútlan egészségügyi szolgáltatók és betegek potenciális kitettségét.

Hogy megértsük, milyen hatással lehetett volna egy fertőzésveszélyes populáció speciális óvintézkedések nélkül történő működtetése, nyolc nagy volumenű olasz bariátriai központból álló csoportot gyűjtöttünk össze, amelyek 2020 januárjában és februárjában 840 laparoszkópos bariátriai beavatkozást végeztek. Öt olyan régióban található, ahol magas a fertőzési arány (Lombardia, Veneto, Piemont, Emilia Romagna), 3 pedig az olasz átlaghoz közeli fertőzési rátával rendelkező régiókban (Toszkána, Lazio). Strukturált telefonos interjút adtunk az ebben az időszakban operált összes pácienssel. Öt fertőzést találtunk (1000 lakosból 5,9 eset), négyet Lombardiában és egyet Venetóban. A fertőzések általános aránya 2020. május 2-án hasonló volt a két régióban, 1000 lakosból 7,19-ben. A fertőzött betegek közül 2-nél jelentkeztek enyhe tünetek és otthoni ellátás, hárman pedig lázzal és nehézlégzéssel kerültek kórházba; egyik sem halt meg. Ötből négy 60 év feletti volt, mindegyik nő volt, és 5 esetből 3 számolt be kórházon kívüli érintkezésről pozitív COVID-19-fertőzöttekkel. Mind az 5 eset végül meggyógyult, negatív tamponnal.

2020 áprilisának utolsó napjaiban a járvány érzékeny csökkenése volt megfigyelhető Olaszországban, és a kormány a zárlat fokozatos és fokozatos leállítását tervezte (az úgynevezett 2. fázis). Ez azt jelenti, hogy új időszak kezdődik, amikor a vírus állítólag ellenőrzés alatt áll, és protokollok érkeznek az Országos Egészségügyi Ellátórendszerbe (SSN) a választható műtéti gyakorlat újraindítására.

Számos nyitott kérdés vár jelenleg a választ az elhízott betegek kezelésének rendezése szempontjából, tekintve, hogy a bariátriai sebészet hatékony a fogyásban és a társbetegségek szabályozásában, valamint véd az esetleges kiújuló járvány kitörése ellen.

• A laparoszkópos bariátriai műtét biztonságos a járvány 2. fázisában?
• Mekkora a laparoszkópos bariátriai műtétek várható szövődményeinek aránya a COVID-19 2. fázisában?
• A kórházi protokollok hatékonyak a posztoperatív Covid 19 fertőzés kockázatának minimalizálásában az elektív bariátriai műtét után kiválasztott betegeknél? Cél: a 2. fázisú olaszországi COVID-19 világjárvány idején végzett laparoszkópos bariátriai műtétek eredményeinek elemzése.

Elsődleges végpont: 30 napos COVID-19 fertőzés, halálozás és szövődmények. Másodlagos végpontok: visszafogadási arány 30 nap, báriátriai műtéttel kapcsolatos bármilyen okból történő reoperációk.

Vizsgálatterv: prospektív többközpontú megfigyelés Időintervallum: 12 hónap (2020. július - 2021. május): toborzás és terápia 2020. július - 2020. december, utánkövetés 2021. január, adatgyűjtés és -elemzés, kézirat-készítés és publikálás 2021. február-május).

Helyszín: Olasz Nemzeti Egészségügyi Szolgálat nagy volumenű bariátriai központjai, akadémiai kórházai.

Kórházi felvételi jegyzőkönyv

1. Két-három nappal a felvétel előtt az orvosnak telefonon kell megkérdeznie a beteget a következő kérdőívvel:

   • Volt-e láza (a küszöbérték > 37,5 ºC / 99,5 ºF), különösen az elmúlt 48 órában?
   • Vannak új légúti tüneteid, különösen járás közben?
   • Vannak egyéb tünetei: hányás, hasmenés, kötőhártya-gyulladás, szag- vagy ízelváltozások, ízületi fájdalom, túlzott fáradtság?
   • Kapcsolatba került az elmúlt két hétben egy megerősített COVID-19 esettel (klinikai diagnózis – pozitív tampon)?
2. A kórházba kerülés előtt 24-48 órával a betegnek meg kell érkeznie a kórházba: a kórházon kívül az egészségügyi személyzetnek a fentiek szerint meg kell ismételnie az interjút és le kell kennie a beteget. Pozitív tampon esetén a műtétet fel kell függeszteni. Negativitás esetén a betegnek külön COVID-19 beleegyező nyilatkozatot kell kézhez kapnia és aláírnia, és a műtét még a beavatkozás napján kórházi kezeléssel elvégezhető.

Ezek az eljárások összhangban vannak a betegek kórházba lépés előtti szűrésére vonatkozó nemzetközi és nemzeti irányelvekkel (12) Szűrés a felvételkor

1. Szokásos interjú (Országosan elfogadott Covid-19 kérdőív, lásd 1. melléklet)
2. Láz ellenőrzés
3. Mellkasröntgen / Mellkasi CT vizsgálat Műtéti tájékoztatáson alapuló beleegyezés

1. A SICOB jóváhagyott tájékoztatáson alapuló beleegyezése a standard bariátriai eljárásokhoz (2014-es verzió); 2. A COVID-1919 fertőzés kockázatát is magában foglaló módosított, tájékozott beleegyezést fogad el, és minden központ hozzáadja a szabványhoz, a fent felsorolt ​​hivatalos hozzájáruláshoz: "Tisztában vagyok azzal, hogy ez a bariátriai eljárás növelheti a fertőzés lehetőségét a COVID-19 fertőzés, a jelenlegi általános helyzet miatt, a posztoperatív szövődmények esetleges további növekedésével. Tisztában vagyok azzal is, hogy a beavatkozást követően 14 napos posztoperatív karanténon kell átesni, naponta kétszer kell majd hőt mérnem, utazási és utazási tilalom lesz. Az első posztoperatív szűrésre ennek az időszaknak a végén kerül sor, kivéve, ha műtéttel kapcsolatos szövődmények lépnek fel." Műtő (OR) protokoll

• A sebészek szabványos egyéni védőfelszereléséhez (PPE) és N95 maszkhoz
• Az aneszteziológusok és ápolónők számára, akik a légutakat és a gyomorbougi elhelyezését kezelik, javasoljuk az N99 maszk, arcvédő, egyszer használatos vízálló köpeny és dupla kesztyű használatát.
• Minden eljárás végén minden PPE-t ki kell cserélni
• Korlátozza a hozzáférést az OR-beli személyekre
• Szakértő sebészeknek és aneszteziológusoknak kell elvégezniük az eljárásokat az OR-foglalkozási idő minimalizálása érdekében.
• Az aeroszolos szennyeződés elkerülése érdekében füstelszívó rendszert kell alkalmazni; alternatívaként egy szűrőt kell csatlakoztatni az exsufflációs rendszerhez.
• A negatív nyomás a OR-ban nem kötelező, de kulcsfontosságú, hogy elegendő időt hagyjunk az esetek között a teljes helyiség levegőcseréjéhez. Abban az esetben, ha az OR-t intenzív kezelésre használták a világjárvány 1. fázisában, megfelelő fertőtlenítésre van szükség.

Kórházi betegek kezelése

• Covid-19-kórház/részleg nem használható elektív bariátriai műtétre.
• A standard PPE kötelező a személyzet számára.
• Műtét utáni mobilizáció esetén is be kell tartani a szociális távolságot; a betegeknek mindig sebészeti maszkot kell viselniük.
• Minden betegnek egyágyas szobája legyen, vagy nagy szoba esetén megfelelő teret kell biztosítani számára, hogy megfeleljen a hatályos szociális távolságtartási törvényeknek.
• Az ERAS protokollt szívesen fogadjuk, amikor csak lehetséges.

Kiürítés után:

• Covid-19-beteggel vagy egészségügyi szakemberrel való kórházon belüli érintkezés esetén a hazabocsátás után 14 napos önkarantén kötelező
• Otthoni testmozgás (minden csoport számára ugyanaz a javasolt program)
• Orális kiegészítés végrehajtása (javasolt ajánlás minden csoport számára)
• Alacsony dózisú heparin legalább három hétig (minden csoport számára javasolt kezelés)
• 7 és 15 nap elteltével a betegek utótelefont kapnak konkrét kérdésekkel a Covid-19-ről (mellékelt strukturált telefonos interjú) Utánkövetés: Tervezett ambuláns vizit: 30 posztoperatív nap.