Cirugía de obesidad durante la pandemia italiana de 2020

Antecedentes La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La enfermedad se identificó por primera vez en diciembre de 2019 en Wuhan, la capital de la provincia china de Hubei, y desde entonces se ha extendido a nivel mundial, lo que ha dado lugar a la actual pandemia de coronavirus 2019-20. Hasta el 8 de mayo de 2020, se han notificado más de 3,91 millones de casos en 185 países y territorios, lo que ha provocado más de 218 000 muertes. Más de 1.344.000 la gente se ha recuperado. Aunque hay muy pocos datos disponibles sobre el IMC para pacientes con infecciones por COVID-19, no se debe ignorar el papel de la obesidad en la epidemia de COVID-19. Un estudio reciente sobre pacientes ingresados ​​en China por neumonía por SARS-CoV-2, mostró que la obesidad está asociada con mayores riesgos de desarrollar neumonía grave, especialmente en hombres. La obesidad juega un papel importante en la patogenia de la infección por COVID-19. De hecho, el sistema inmunitario, que es un actor clave en la patogenia de la COVID-19, también juega un papel importante en la inflamación del tejido adiposo inducida por la obesidad. Esta inflamación del tejido adiposo da como resultado una disfunción metabólica que puede conducir a dislipidemia, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Una revisión sistemática y un metanálisis demostraron que la obesidad grave (índice de masa corporal IMC ≥ 40 kg/m2) representa un factor de riesgo importante de ingreso a la unidad de cuidados intensivos o muerte en personas afectadas por la influenza H1N1. A partir de entonces, la obesidad se asocia con un mayor riesgo de enfermedades infecciosas, en particular de las vías respiratorias.

Hay una serie de factores que predisponen a los sujetos con obesidad a las infecciones virales. Estos factores incluyen inflamación crónica de bajo grado con hiperproducción de citocinas proinflamatorias, reducción del número y la actividad de las células asesinas naturales (NK), alteración del equilibrio de las células CD4:CD8T, alteración de la respuesta a la estimulación antigénica y alta expresión de angiotensina adipocitaria tipo 1 y 2 receptores.

Además, la obesidad está asociada y es responsable de condiciones de comorbilidad que pueden representar factores de riesgo para una infección grave por COVID-19 (es decir, diabetes tipo II, cardiopatía isquémica, etc.). Se recomienda atención y precauciones adicionales para los pacientes con obesidad durante esta epidemia. Siempre que se sospeche infección por COVID-19, el tamizaje debe ser sistemático, particularmente si el paciente tiene obesidad.

Hasta el momento, la cirugía bariátrica representa el tratamiento más eficaz para obtener una reducción de peso significativa a largo plazo y la resolución de comorbilidades, incluidos los trastornos respiratorios. En un estudio de serie de casos muy grande que incluyó a 56277 sujetos que se sometieron a cirugía bariátrica en los Estados Unidos, el riesgo general de desarrollar enfermedades infecciosas comunes, incluidas infecciones respiratorias, disminuyó significativamente en los hombres durante los primeros dos años después de la cirugía (ORa, 0,69 [IC del 95 %, 0,60-0,79]; PAG

La primera transmisión de persona a persona en Italia se informó el 21 de febrero de 2020, en la región de Lombardía, la región más poblada y rica de Italia, causando el brote de Covid-19 más masivo en Europa hasta el momento. Los primeros casos positivos de Sars-Co-v-2 se registraron en Italia el 29 de enero de 2020. El brote de COVID-19 detuvo todos los procedimientos quirúrgicos electivos el 9 de marzo, incluida la cirugía bariátrica/metabólica, excepto las condiciones de emergencia, como lo sugieren las recomendaciones recientes de IFSO. Todos los casos quirúrgicos y endoscópicos electivos para cirugía metabólica y bariátrica deben posponerse durante el brote de fase uno. Esto minimizaría los riesgos tanto para el paciente como para el equipo de atención médica, además de reducir la utilización de recursos innecesarios, como camas, ventiladores y equipos de protección personal (EPP). Además, posponer estos servicios minimizará la posible exposición al virus COVID-19 a proveedores de atención médica y pacientes desprevenidos.

Para comprender cuál podría haber sido el impacto de operar a una población con riesgo de infección sin precauciones específicas, reunimos a un grupo de ocho centros bariátricos italianos de alto volumen, que realizaron 840 procedimientos bariátricos laparoscópicos durante enero y febrero de 2020. Cinco están ubicados en regiones con altas tasas de infección (Lombardía, Véneto, Piamonte, Emilia Romagna) y 3 están en áreas con tasas de infección cercanas a la media italiana (Toscana, Lacio). Se administró una entrevista telefónica estructurada a todos los pacientes operados durante ese período. Encontramos cinco infecciones (5,9 casos por cada 1000 habitantes), cuatro en Lombardía y uno en Véneto. La tasa global de contagios a 2 de mayo de 2020 fue similar en las 2 regiones, 7,19 por 1.000 habitantes. Entre los infectados, 2 presentaron síntomas leves y atención domiciliaria, y tres fueron hospitalizados por fiebre y disnea; ninguno murió. Cuatro de cada cinco casos eran mayores de 60 años, todos eran mujeres, y 3 de cada 5 casos reportaron contacto extrahospitalario con personas positivas a COVID-19. Los 5 casos curaron eventualmente, con un hisopo negativo.

Durante los últimos días de abril de 2020, se ha observado una sensible disminución de la epidemia en Italia y el Gobierno ha previsto un cese gradual y progresivo del confinamiento (la denominada fase 2). Eso significa el inicio de un nuevo período en el que se supone que el virus está bajo control y se viene el protocolo en el Sistema Nacional de Salud (SSN) para reiniciar la práctica quirúrgica electiva.

Varias preguntas abiertas están esperando respuestas útiles para el arreglo del manejo de pacientes obesos, considerando la cirugía bariátrica efectiva para la pérdida de peso y el control de comorbilidades, así como protectora contra eventuales brotes recurrentes.

• ¿La cirugía bariátrica laparoscópica es segura en el brote de fase 2?
• ¿Cuál es la tasa esperada de complicaciones de la cirugía bariátrica laparoscópica en la fase 2 de COVID-19?
• ¿Son efectivos los protocolos hospitalarios para minimizar el riesgo de infección postoperatoria por Covid 19 tras cirugía bariátrica electiva en pacientes seleccionados? Objetivo: analizar los resultados de la cirugía bariátrica laparoscópica durante la fase 2 de la pandemia de COVID-19 en Italia.

Punto final primario: Infección, mortalidad y complicaciones por COVID-19 a los 30 días. Puntos finales secundarios: tasa de reingreso a los 30 días, reintervenciones por cualquier motivo relacionado con la cirugía bariátrica.

Diseño del estudio: prospectivo multicéntrico observacional Intervalo de tiempo: 12 meses (julio 2020 - mayo 2021): reclutamiento y terapia julio 2020-diciembre 2020, seguimiento enero 2021, recolección y análisis de datos, preparación y publicación del manuscrito febrero-mayo 2021).

Ámbito: centros bariátricos de alto volumen del Servicio Nacional de Salud de Italia, hospitales académicos.

Protocolo de ingreso hospitalario

1. Dos o tres días antes del ingreso, un médico debe entrevistar al paciente por teléfono con el siguiente cuestionario:

   • ¿Tuviste fiebre (valor umbral > 37,5ºC / 99,5ºF), especialmente en las últimas 48 horas?
   • ¿Tiene algún síntoma respiratorio nuevo, especialmente cuando camina?
   • ¿Tiene otros síntomas: vómitos, diarrea, conjuntivitis, cambios en el olfato o el gusto, dolor osteoarticular, fatiga excesiva?
   • ¿Ha tenido contacto en las últimas dos semanas con un caso confirmado (diagnóstico clínico - hisopado positivo) de COVID-19?
2. 24-48 horas antes de la hospitalización, el paciente debe llegar al hospital: fuera del hospital, el personal médico debe repetir la entrevista como se indicó anteriormente y debe tomar una muestra del paciente. En caso de hisopado positivo, se debe suspender la cirugía. En caso de negatividad, el paciente deberá recibir y firmar un consentimiento específico COVID-19, pudiendo realizarse la operación, con ingreso hospitalario el mismo día de la intervención.

Estos procedimientos están en línea con las pautas internacionales y nacionales para la evaluación de pacientes antes de ingresar al hospital (12) Evaluación al ingreso

1. Entrevista estándar (Cuestionario nacional aceptado de Covid-19, ver anexo 1)
2. control de fiebre
3. Radiografía de tórax / TAC de tórax Consentimiento informado quirúrgico

1. Consentimiento informado aprobado por SICOB para procedimientos bariátricos estándar (versión 2014); 2. Todos los centros adoptarán y agregarán un consentimiento informado modificado que incluya el riesgo de infección por COVID-1919 al consentimiento oficial estándar mencionado anteriormente: "Soy consciente de que este procedimiento bariátrico puede conducir a un aumento en la posibilidad de contraer la infección por COVID-19, debido a la situación general que se vive actualmente, con un posible aumento adicional de las complicaciones postoperatorias. También soy consciente de que, después de la intervención, tendré que pasar por un período de cuarentena postoperatoria de 14 días, tendré que tomarme la temperatura dos veces al día, tendré prohibido viajar y viajar. El primer control postoperatorio se realizará al final de este período, salvo que surjan complicaciones relacionadas con la cirugía”. Protocolo de quirófano (OR)

• Para el equipo de protección personal (EPP) estándar del cirujano más máscara N95
• Para los anestesiólogos y enfermeras que manejan las vías aéreas y el posicionamiento del bougie gástrico, recomendamos el uso de mascarilla N99, protector facial, bata impermeable de un solo uso y guantes dobles.
• Al final de cada procedimiento, todos los EPP deben cambiarse
• Restringir el acceso a personas en OR
• Cirujanos expertos y anestesiólogos deben realizar los procedimientos para minimizar el tiempo de ocupación del quirófano.
• Debe emplearse un sistema de evacuación de humos para evitar la contaminación por aerosoles; como alternativa, se debe conectar un filtro al sistema de exuflación.
• Una presión negativa en el quirófano no es obligatoria, pero es crucial dejar suficiente tiempo entre los casos para completar el intercambio de aire de la habitación. En caso de que el quirófano se haya utilizado para cuidados intensivos durante la fase 1 de la pandemia, se requiere una desinfección adecuada.

Manejo de pacientes hospitalizados

• Ningún hospital/sección de Covid-19 debe utilizarse para cirugía bariátrica electiva.
• El EPP estándar para el personal es obligatorio.
• La distancia social debe ser respetada incluso en caso de movilización posquirúrgica; los pacientes siempre deben usar una mascarilla quirúrgica.
• Cada paciente debe tener una habitación individual, o en el caso de una habitación grande, se le debe asignar un espacio adecuado para cumplir con las leyes vigentes de distanciamiento social.
• El protocolo ERAS es bienvenido siempre que sea posible.

Después del alta:

• En caso de contacto intrahospitalario con un paciente o profesional de la salud con Covid-19, es obligatoria una autocuarentena de 14 días después del alta
• Actividad física en casa (mismo programa propuesto para todos los grupos)
• Implementar la suplementación oral (recomendación propuesta para todos los grupos)
• Dosis bajas de heparina durante al menos tres semanas (tratamiento propuesto para todos los grupos)
• A los 7 y 15 días los pacientes reciben un seguimiento telefónico con preguntas específicas sobre el Covid-19 (adjunto entrevista telefónica estructurada) Seguimiento: Consulta externa programada: 30 día postoperatorio.