Cirurgia de obesidade durante a pandemia italiana de 2020

Antecedentes A doença de coronavírus 2019 (COVID-19) é uma doença infecciosa causada pelo coronavírus 2 da síndrome respiratória aguda grave (SARS-CoV-2). A doença foi identificada pela primeira vez em dezembro de 2019 em Wuhan, capital da província chinesa de Hubei, e desde então se espalhou globalmente, resultando na atual pandemia de coronavírus 2019-20. Até 05.08.2020, mais de 3,91 milhões de casos foram relatados em 185 países e territórios, resultando em mais de 218.000 mortes. Mais de 1.344.000 pessoas se recuperaram. Embora existam poucos dados disponíveis sobre o IMC para pacientes com infecções por COVID-19, o papel da obesidade na epidemia de COVID-19 não deve ser ignorado. Um estudo recente sobre pacientes internados na China por pneumonia por SARS-CoV-2 mostrou que a obesidade está associada a riscos maiores de desenvolver pneumonia grave, especialmente em homens. A obesidade desempenha um papel importante na patogênese da infecção por COVID-19. De fato, o sistema imunológico, que é um elemento-chave na patogênese do COVID-19, também desempenha um papel importante na inflamação do tecido adiposo induzida pela obesidade. Esta inflamação do tecido adiposo resulta em disfunção metabólica potencialmente levando a dislipidemia, resistência à insulina, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão e doença cardiovascular. Uma revisão sistemática e meta-análise demonstrou que a obesidade grave (índice de massa corporal IMC ≥ 40 kg/m2) representa um importante fator de risco de internação em unidade de terapia intensiva ou morte em indivíduos acometidos pela influenza H1N1 . Posteriormente, a obesidade está associada a um maior risco de doenças infecciosas, em particular do trato respiratório.

Há uma série de fatores que predispõem indivíduos com obesidade a infecções virais. Esses fatores incluem inflamação crônica de baixo grau com hiperprodução de citocinas pró-inflamatórias, redução do número e da atividade das células natural killer (NK), alteração do equilíbrio das células CD4:CD8T, resposta prejudicada à estimulação antigênica e alta expressão de angiotensina tipo 1 do adipócito e 2 receptores.

Além disso, a obesidade está associada e é responsável por condições de comorbidade que podem representar fatores de risco para infecção grave por COVID-19 (ou seja, diabetes tipo II, doença cardíaca isquêmica, etc.). Recomenda-se atenção extra e precauções para pacientes com obesidade durante esta epidemia. Sempre que houver suspeita de infecção por COVID-19, a triagem deve ser sistemática, principalmente se o paciente for obeso.

Até agora, a cirurgia bariátrica representa o tratamento mais eficaz para obter uma redução de peso significativa a longo prazo e resolução de comorbidades, incluindo distúrbios respiratórios. Em um grande estudo de série de casos, incluindo 56.277 indivíduos submetidos à cirurgia bariátrica nos Estados Unidos, o risco geral de desenvolver doenças infecciosas comuns, incluindo infecções respiratórias, diminuiu significativamente em homens durante os primeiros dois anos após a cirurgia (aOR, 0,69 [IC 95%, 0,60-0,79]; P

A primeira transmissão de pessoa para pessoa na Itália foi relatada em 21 de fevereiro de 2020, na região da Lombardia, a região mais populosa e rica da Itália, causando o maior surto de Covid-19 na Europa até agora. Os primeiros casos positivos de Sars-Co-v-2 foram registrados na Itália em 29 de janeiro de 2020. O surto de COVID-19 interrompeu todos os procedimentos cirúrgicos eletivos em 9 de março, incluindo cirurgia bariátrica/metabólica, exceto em condições de emergência, conforme sugerido pelas recentes recomendações da IFSO. Todos os casos cirúrgicos e endoscópicos eletivos para cirurgia metabólica e bariátrica devem ser adiados durante a fase um do surto. Isso minimizaria os riscos tanto para o paciente quanto para a equipe de saúde, além de reduzir a utilização de recursos desnecessários, como leitos, ventiladores e equipamentos de proteção individual (EPIs). Além disso, o adiamento desses serviços minimizará a possível exposição do vírus COVID-19 a profissionais de saúde e pacientes desavisados.

Para entender qual poderia ter sido o impacto de operar uma população com risco de infecção sem precauções específicas, reunimos um grupo de oito centros bariátricos italianos de alto volume, que realizaram 840 procedimentos bariátricos laparoscópicos durante janeiro e fevereiro de 2020. Cinco estão localizados em regiões com altas taxas de infecção (Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna) e 3 estão em áreas com taxa de infecção próxima à média italiana (Toscana, Lazio). Uma entrevista estruturada por telefone foi aplicada a todos os pacientes operados nesse período. Encontramos cinco infecções (5,9 casos em 1.000 habitantes), quatro na Lombardia e uma no Veneto. A taxa global de infeção a 2 de maio de 2020 foi semelhante nas 2 regiões, 7,19 em 1.000 habitantes. Entre os infectados, 2 apresentaram sintomas leves e atendimento domiciliar, e três foram internados por febre e dispneia; nenhum morreu. Quatro em cada cinco casos tinham mais de 60 anos, todos eram do sexo feminino, e 3 em cada 5 casos relataram contato extra-hospitalar com pessoas positivas para COVID-19. Todos os 5 casos cicatrizaram eventualmente, com um swab negativo.

Durante os últimos dias de abril de 2020, uma diminuição sensível da epidemia foi observada na Itália e o governo planejou uma parada gradual e progressiva do bloqueio (a chamada fase 2). Isso significa o início de um novo período em que o vírus deve estar sob controle e o protocolo está chegando no Sistema Nacional de Saúde (SSN) para reiniciar a prática cirúrgica eletiva.

Atualmente, várias questões em aberto aguardam respostas úteis para o estabelecimento do manejo de pacientes obesos, considerando a cirurgia bariátrica eficaz para perda de peso e controle de comorbidades, bem como protetora contra eventuais surtos recorrentes.

• A cirurgia bariátrica laparoscópica é segura no surto de fase 2?
• Qual é a taxa de complicação esperada da cirurgia bariátrica laparoscópica na fase 2 do COVID-19?
• Os protocolos hospitalares são eficazes para minimizar o risco de infecção pós-operatória por Covid 19 após cirurgia bariátrica eletiva em pacientes selecionados? Objetivo: analisar os resultados da cirurgia bariátrica laparoscópica durante a fase 2 da pandemia de COVID-19 na Itália.

Ponto final primário: 30 dias de infecção por COVID-19, mortalidade e complicações. Pontos finais secundários: taxa de reinternação em 30 dias, reoperações por qualquer motivo relacionado à cirurgia bariátrica.

Desenho do estudo: observacional multicêntrico prospectivo Intervalo de tempo: 12 meses (julho de 2020 - maio de 2021): recrutamento e terapia de julho de 2020 a dezembro de 2020, acompanhamento de janeiro de 2021, coleta e análise de dados, preparação e publicação do manuscrito de fevereiro a maio de 2021).

Local: Centros bariátricos de alto volume do Serviço Nacional de Saúde da Itália, hospitais acadêmicos.

Protocolo de admissão hospitalar

1. Dois a três dias antes da admissão, o médico deve entrevistar o paciente por telefone com o seguinte questionário:

   • Teve febre (valor limiar > 37,5ºC / 99,5ºF), especialmente nas últimas 48 horas?
   • Você tem algum novo sintoma respiratório, especialmente quando caminha?
   • Você tem outros sintomas: vômitos, diarreia, conjuntivite, alterações no olfato ou no paladar, dores osteoarticulares, cansaço excessivo?
   • Teve contato nas últimas duas semanas com caso confirmado (diagnóstico clínico - swab positivo) de COVID-19?
2. 24-48 horas antes da internação, o paciente deve chegar ao hospital: fora do hospital, a equipe médica deve repetir a entrevista acima e deve fazer o swab do paciente. No caso de swab positivo, a cirurgia deve ser suspensa. Em caso de negatividade, o paciente deve receber e assinar um consentimento específico para COVID-19, podendo a operação ser realizada, com internação no mesmo dia do procedimento.

Esses procedimentos estão de acordo com as diretrizes internacionais e nacionais para a triagem de pacientes antes da entrada no hospital (12) Triagem na admissão

1. Entrevista padrão (questionário Covid-19 aceito nacionalmente, consulte o anexo 1)
2. Verificação de febre
3. Radiografia de tórax / tomografia computadorizada de tórax Consentimento informado cirúrgico

1. Consentimento informado aprovado pelo SICOB para procedimentos bariátricos padrão (versão 2014); 2. Um consentimento informado modificado, incluindo o risco de infecção por COVID-1919, será adotado e adicionado por todos os centros ao padrão, acima do consentimento oficial listado: "Estou ciente de que este procedimento bariátrico pode levar a um aumento na possibilidade de contrair a infeção por COVID-19, devido à situação geral que se apresenta atualmente, com possível agravamento de complicações pós-operatórias. Também estou ciente de que, após a intervenção, terei que passar por um período de quarentena pós-operatória de 14 dias, terei que medir a temperatura duas vezes ao dia, serei proibido de viajar e viajar. O primeiro check-up pós-operatório será realizado no final deste período, a menos que surjam complicações relacionadas à cirurgia." Protocolo da Sala de Operações (SO)

• Para equipamento de proteção individual padrão do cirurgião (EPI) mais máscara N95
• Para anestesiologistas e enfermeiros que controlam as vias aéreas e o posicionamento do bougie gástrico, recomendamos o uso de máscara N99, protetor facial, bata impermeável descartável e luvas duplas
• Ao final de cada procedimento, todo EPI deve ser trocado
• Restringir o acesso a pessoas na sala de cirurgia
• Cirurgiões experientes e anestesiologistas devem realizar os procedimentos para minimizar o tempo de ocupação da sala cirúrgica.
• Um sistema de evacuação de fumaça deve ser empregado para evitar a contaminação por aerossóis; em alternativa, deve ser ligado um filtro ao sistema de exsuflação.
• Uma pressão negativa na sala de cirurgia não é obrigatória, mas é crucial permitir tempo suficiente entre os casos para a renovação completa do ar ambiente. Caso a sala cirúrgica tenha sido usada para terapia intensiva durante a fase 1 da pandemia, é necessária uma higienização adequada.

Manejo de Pacientes Hospitalares

• Nenhum hospital/seção Covid-19 deve ser usado para cirurgia bariátrica eletiva.
• O EPI padrão para funcionários é obrigatório.
• Distanciamento social deve ser respeitado mesmo em caso de mobilização pós-cirúrgica; os pacientes devem sempre usar uma máscara cirúrgica.
• Cada paciente deve ter um quarto individual ou, no caso de um quarto grande, deve ser atribuído a ele um espaço adequado para cumprir as leis vigentes sobre distanciamento social.
• O protocolo ERAS é bem-vindo sempre que possível.

Após a alta:

• Em caso de contato intra-hospitalar com paciente ou profissional de saúde com Covid-19, é obrigatória a auto-quarentena de 14 dias após a alta
• Atividade física domiciliar (mesmo programa proposto para todos os grupos)
• Implementar suplementação oral (recomendação proposta para todos os grupos)
• Heparina em baixa dose por pelo menos três semanas (tratamento proposto para todos os grupos)
• Após 7 e 15 dias, os pacientes recebem um telefone de acompanhamento com perguntas específicas sobre o Covid-19 (entrevista telefônica estruturada em anexo) Acompanhamento: Consulta ambulatorial agendada: 30 dias de pós-operatório.