Obesitaschirurgie tijdens de Italiaanse pandemie in 2020

Achtergrond Coronavirusziekte 2019 (COVID-19) is een besmettelijke ziekte die wordt veroorzaakt door het ernstige acute respiratoire syndroom coronavirus 2 (SARS-CoV-2). De ziekte werd voor het eerst vastgesteld in december 2019 in Wuhan, de hoofdstad van de Chinese provincie Hubei, en heeft zich sindsdien wereldwijd verspreid, wat heeft geleid tot de aanhoudende pandemie van het coronavirus in 2019-2020. Per 08.05.2020 zijn er meer dan 3,91 miljoen gevallen gemeld in 185 landen en gebieden, met meer dan 218.000 doden tot gevolg. Meer dan 1.344.000 mensen zijn hersteld. Hoewel er zeer weinig gegevens beschikbaar zijn over BMI voor patiënten met COVID-19-infecties, mag de rol van obesitas bij de COVID-19-epidemie niet worden genegeerd. Een recent onderzoek bij patiënten die in China zijn opgenomen wegens longontsteking door SARS-CoV-2, toonde aan dat obesitas geassocieerd is met een hoger risico op het ontwikkelen van ernstige longontsteking, vooral bij mannen. Obesitas speelt een belangrijke rol in de pathogenese van COVID-19-infectie. In feite speelt het immuunsysteem, dat een sleutelrol speelt in de pathogenese van COVID-19, ook een belangrijke rol bij door obesitas veroorzaakte vetweefselontsteking. Deze ontsteking van vetweefsel resulteert in metabole disfunctie die mogelijk kan leiden tot dyslipidemie, insulineresistentie, diabetes mellitus type 2, hypertensie en hart- en vaatziekten. Een systematische review en meta-analyse toonden aan dat ernstige obesitas (body mass index BMI ≥ 40 kg/m2) een belangrijke risicofactor vormt voor opname op de intensive care of overlijden bij personen die getroffen zijn door H1N1-influenza. Daarna wordt obesitas in verband gebracht met een hoger risico op infectieziekten, met name van de luchtwegen.

Er zijn een aantal factoren die personen met obesitas vatbaar maken voor virale infecties. Deze factoren omvatten laaggradige chronische ontsteking met hyperproductie van pro-inflammatoire cytokines, verminderd aantal en activiteit van natuurlijke killercellen (NK), veranderde CD4:CD8T-celbalans, verminderde respons op antigeenstimulatie en hoge expressie van adipocyt angiotensine type 1 en 2 receptoren.

Bovendien wordt obesitas geassocieerd met, en verantwoordelijk voor, comorbiditeitsaandoeningen die risicofactoren kunnen vormen voor ernstige COVID-19-infectie (d.w.z. diabetes type II, ischemische hartziekte, enz.). Extra aandacht en voorzorgsmaatregelen voor patiënten met obesitas tijdens deze epidemie wordt aanbevolen. Telkens wanneer een COVID-19-infectie wordt vermoed, moet de screening systematisch plaatsvinden, vooral als de patiënt zwaarlijvig is.

Tot nu toe is bariatrische chirurgie de meest effectieve behandeling om op de lange termijn een zinvolle gewichtsvermindering te bereiken en comorbiditeiten, waaronder ademhalingsstoornissen, op te lossen. In een zeer grote case-serie-studie met 56.277 proefpersonen die bariatrische chirurgie ondergingen in de Verenigde Staten, nam het algehele risico op het ontwikkelen van veelvoorkomende infectieziekten, waaronder luchtweginfecties, significant af bij mannen gedurende de eerste twee jaar na de operatie (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; P

De eerste overdracht van persoon tot persoon in Italië werd gemeld op 21 februari 2020 in de regio Lombardije, de drukste en rijkste regio van Italië, en veroorzaakte tot nu toe de meest massale uitbraak van Covid-19 in Europa. De eerste positieve gevallen van Sars-Co-v-2 werden op 29 januari 2020 in Italië geregistreerd. Door de COVID-19-uitbraak zijn op 9 maart alle electieve chirurgische ingrepen stopgezet, inclusief bariatrische/metabole chirurgie, met uitzondering van noodsituaties, zoals gesuggereerd door recente IFSO-aanbevelingen . Alle electieve chirurgische en endoscopische gevallen voor metabole en bariatrische chirurgie moeten worden uitgesteld tijdens de eerste fase van de uitbraak. Dit zou de risico's voor zowel de patiënt als het zorgteam minimaliseren en het gebruik van onnodige middelen, zoals bedden, ventilatoren en persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), verminderen. Bovendien zal het uitstellen van deze diensten de potentiële blootstelling van nietsvermoedende zorgverleners en patiënten aan het COVID-19-virus tot een minimum beperken.

Om te begrijpen wat de impact zou kunnen zijn van het opereren van een populatie met infectierisico zonder specifieke voorzorgsmaatregelen, hebben we een groep van acht grote Italiaanse bariatrische centra verzameld, die in januari en februari 2020 840 laparoscopische bariatrische procedures hebben uitgevoerd. Vijf daarvan bevinden zich in regio's met hoge besmettingspercentages (Lombardije, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna) en drie bevinden zich in gebieden met een besmettingspercentage dat dicht bij het Italiaanse gemiddelde ligt (Toscane, Lazio). Een gestructureerd telefonisch interview werd afgenomen bij alle patiënten die in die periode werden geopereerd. We vonden vijf besmettingen (5,9 gevallen op 1000 inwoners), vier in Lombardije en één in Veneto. Het totale besmettingspercentage op 2 mei 2020 was vergelijkbaar in de 2 gewesten, 7,19 op 1.000 inwoners. Van de geïnfecteerde patiënten hadden er 2 milde symptomen en thuiszorg, en drie werden in het ziekenhuis opgenomen wegens koorts en kortademigheid; niemand stierf. Vier van de vijf gevallen waren ouder dan 60 jaar, het waren allemaal vrouwen, en drie van de vijf gevallen meldden een contact buiten het ziekenhuis met positieve COVID-19-mensen. Alle 5 gevallen genazen uiteindelijk, met een negatief uitstrijkje.

Tijdens de laatste dagen van april 2020 is in Italië een gevoelige afname van de epidemie waargenomen en de regering plande een geleidelijke en geleidelijke stopzetting van de lockdown (de zogenaamde fase 2). Dat betekent het begin van een nieuwe periode waarin het virus onder controle zou moeten zijn en er een protocol komt in het National Health Care System (SSN) om de electieve chirurgische praktijk weer op te starten.

Verschillende openstaande vragen wachten momenteel op antwoorden die nuttig zijn voor de afwikkeling van de behandeling van zwaarlijvige patiënten, aangezien bariatrische chirurgie effectief is voor gewichtsverlies en comorbiditeitscontrole en ook beschermend tegen een eventuele terugkerende uitbraak.

• Laparoscopische bariatrische chirurgie veilig bij fase 2-uitbraak?
• Wat is het verwachte aantal complicaties van laparoscopische bariatrische chirurgie in COVID-19 fase 2?
• De ziekenhuisprotocollen zijn effectief om het risico op postoperatieve Covid 19-infectie na electieve bariatrische chirurgie bij geselecteerde patiënten te minimaliseren? Doel: resultaten analyseren van laparoscopische bariatrische chirurgie tijdens fase 2 COVID-19-pandemie in Italië.

Primair eindpunt: 30 dagen COVID-19 infectie, mortaliteit en complicaties. Secundaire eindpunten: heropnamepercentage 30 dagen, heroperaties om welke reden dan ook gerelateerd aan bariatrische chirurgie.

Onderzoeksopzet: prospectieve observatie in meerdere centra Tijdsinterval: 12 maanden (juli 2020 - mei 2021): werving en therapie juli 2020 - december 2020, follow-up januari 2021, gegevensverzameling en -analyse, manuscriptvoorbereiding en publicatie februari - mei 2021).

Omgeving: zwaarlijvige bariatrische centra van de Italiaanse nationale gezondheidsdienst, academische ziekenhuizen.

Protocol ziekenhuisopname

1. Twee tot drie dagen voor opname moet een arts de patiënt telefonisch interviewen met de volgende vragenlijst:

   • Had u koorts (drempelwaarde > 37,5ºC / 99,5ºF), vooral in de afgelopen 48 uur?
   • Heeft u nieuwe luchtwegklachten, vooral als u loopt?
   • Heeft u andere symptomen: braken, diarree, conjunctivitis, veranderingen in reuk of smaak, osteoarticulaire pijn, overmatige vermoeidheid?
   • Heeft u de afgelopen twee weken contact gehad met een bevestigd geval (klinische diagnose - positief uitstrijkje) van COVID-19?
2. 24-48 uur voor de ziekenhuisopname moet de patiënt in het ziekenhuis aankomen: buiten het ziekenhuis moet het medisch personeel het interview zoals hierboven herhalen en de patiënt afnemen. In het geval van een positief uitstrijkje moet de operatie worden opgeschort. In het geval van negativiteit moet de patiënt een specifieke COVID-19-toestemming ontvangen en ondertekenen en kan de operatie worden uitgevoerd, met ziekenhuisopname op dezelfde dag van de procedure.

Deze procedures zijn in overeenstemming met internationale en nationale richtlijnen voor de screening van patiënten voor opname in het ziekenhuis (12) Screening bij opname

1. Standaard interview (Nationaal geaccepteerde Covid-19 vragenlijst, zie bijlage 1)
2. Koorts controle
3. X-thorax / Thoracale CT-scan Chirurgische geïnformeerde toestemming

1. SICOB goedgekeurde geïnformeerde toestemming voor standaard bariatrische procedures (versie 2014); 2. Een gewijzigde geïnformeerde toestemming, inclusief het risico op COVID-1919-infectie, zal door alle centra worden aangenomen en toegevoegd aan de standaard, hierboven vermelde officiële toestemming: "Ik ben me ervan bewust dat deze bariatrische procedure kan leiden tot een toename van de kans op contractering de COVID-19-infectie, als gevolg van de huidige algemene situatie, met mogelijk een verdere toename van postoperatieve complicaties. Ik ben me er ook van bewust dat ik na de ingreep een postoperatieve quarantaineperiode van 14 dagen zal moeten ondergaan, dat ik twee keer per dag de temperatuur zal moeten meten, dat ik niet mag reizen en reizen. Aan het einde van deze periode vindt de eerste postoperatieve controle plaats, tenzij er complicaties optreden die verband houden met de operatie." Operatiekamer (OK) protocol

• Voor standaard persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM) van chirurgen plus N95-masker
• Voor anesthesiologen en verpleegkundigen die de positie van de luchtwegen en de maagbougie beheren, raden we het gebruik van een N99-masker, gelaatsscherm, waterdichte jas voor eenmalig gebruik en dubbele handschoenen aan
• Aan het einde van elke procedure moet elk PBM worden vervangen
• Beperk de toegang tot mensen in OK
• Deskundige chirurgen en anesthesiologen moeten de procedures uitvoeren om de OK-bezettingstijd te minimaliseren.
• Er moet een rookafzuigsysteem worden gebruikt om aërosolverontreiniging te voorkomen; als alternatief moet een filter op het exsufflatiesysteem worden aangesloten.
• Een onderdruk in de OK is niet verplicht, maar het is van cruciaal belang om voldoende tijd tussen de casussen te laten voor volledige luchtverversing in de kamer. Als de OK tijdens fase 1-pandemie is gebruikt voor intensieve zorg, is een goede ontsmetting vereist.

Beheer van ziekenhuispatiënten

• Er mag geen Covid-19-ziekenhuis/afdeling worden gebruikt voor electieve bariatrische chirurgie.
• Standaard PBM voor personeel is verplicht.
• Sociale afstand moet worden gerespecteerd, zelfs in het geval van postoperatieve mobilisatie; patiënten moeten altijd een chirurgisch masker dragen.
• Elke patiënt moet een eenpersoonskamer hebben, of in het geval van een grote kamer, moet hem een ​​geschikte ruimte worden toegewezen om te voldoen aan de geldende wetten inzake sociale afstand.
• Het ERAS-protocol is waar mogelijk welkom.

Na ontslag:

• Bij contact binnen het ziekenhuis met een Covid-19-patiënt of zorgverlener is 14 dagen zelfquarantaine na ontslag verplicht
• Lichamelijke activiteit thuis (hetzelfde voorgestelde programma voor alle groepen)
• Implementeer orale suppletie (voorgestelde aanbeveling voor alle groepen)
• Lage dosis heparine gedurende ten minste drie weken (voorgestelde behandeling voor alle groepen)
• Na 7 en 15 dagen krijgen de patiënten een follow-up telefoon met specifieke vragen over Covid-19 (bijgevoegd gestructureerd telefonisch interview) Follow-up: Gepland poliklinisch bezoek: 30 dagen postoperatief.