Хирургия ожирения во время итальянской пандемии 2020 г.

Предыстория Коронавирусная болезнь 2019 (COVID-19) — это инфекционное заболевание, вызываемое коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Заболевание было впервые выявлено в декабре 2019 года в Ухане, столице китайской провинции Хубэй, и с тех пор распространилось по всему миру, что привело к продолжающейся пандемии коронавируса 2019-2020 годов. По состоянию на 08.05.2020 г. в 185 странах и территориях зарегистрировано более 3,91 миллиона случаев заболевания, в результате которых погибло более 218 000 человек. Более 1.344.000 люди выздоровели. Несмотря на то, что имеется очень мало доступных данных об ИМТ для пациентов с инфекциями COVID-19, нельзя игнорировать роль ожирения в эпидемии COVID-19. Недавнее исследование пациентов, поступивших в Китай с пневмонией от SARS-CoV-2, показало, что ожирение связано с более высоким риском развития тяжелой пневмонии, особенно у мужчин. Ожирение играет важную роль в патогенезе инфекции COVID-19. Фактически, иммунная система, которая является ключевым игроком в патогенезе COVID-19, также играет важную роль в воспалении жировой ткани, вызванном ожирением. Это воспаление жировой ткани приводит к метаболической дисфункции, потенциально приводящей к дислипидемии, резистентности к инсулину, сахарному диабету 2 типа, гипертонии и сердечно-сосудистым заболеваниям. Систематический обзор и метаанализ показали, что тяжелое ожирение (индекс массы тела ИМТ ≥ 40 кг/м2) представляет собой основной фактор риска госпитализации в отделение интенсивной терапии или смерти у лиц, пораженных гриппом H1N1. В последующем ожирение связано с более высоким риском инфекционных заболеваний, в частности респираторного тракта.

Существует ряд факторов, предрасполагающих людей с ожирением к вирусным инфекциям. Эти факторы включают слабовыраженное хроническое воспаление с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, снижение количества и активности естественных киллеров (NK), изменение баланса клеток CD4:CD8T, нарушение ответа на антигенную стимуляцию и высокую экспрессию адипоцитарного ангиотензина 1 типа и 2 рецептора.

Кроме того, ожирение связано с сопутствующими заболеваниями, которые могут представлять собой факторы риска серьезной инфекции COVID-19 (т.е. сахарный диабет II типа, ишемическая болезнь сердца и др.). Рекомендуется особое внимание и меры предосторожности для пациентов с ожирением во время этой эпидемии. Всякий раз, когда подозревается инфекция COVID-19, скрининг должен быть систематическим, особенно если у пациента есть ожирение.

На сегодняшний день бариатрическая хирургия представляет собой наиболее эффективное лечение для получения долгосрочного значимого снижения веса и устранения сопутствующих заболеваний, включая респираторные заболевания. В очень большом исследовании серии случаев, включавшем 56 277 пациентов, перенесших бариатрическую операцию в США, общий риск развития распространенных инфекционных заболеваний, включая респираторные инфекции, значительно снизился у мужчин в течение первых двух лет после операции (aOR, 0,69 [95% CI, 0,60-0,79]; п

Первая передача от человека к человеку в Италии была зарегистрирована 21 февраля 2020 года в регионе Ломбардия, самом густонаселенном и богатом регионе Италии, что вызвало самую массовую вспышку Covid-19 в Европе на сегодняшний день. Первые положительные случаи Sars-Co-v-2 были зарегистрированы в Италии к 29 января 2020 года. Вспышка COVID-19 остановила все плановые хирургические процедуры к 9 марта, включая бариатрическую/метаболическую хирургию, за исключением неотложных состояний, как это предлагается в недавних рекомендациях IFSO. Все плановые хирургические и эндоскопические операции по поводу метаболической и бариатрической хирургии следует отложить на время первой фазы вспышки. Это сведет к минимуму риски как для пациента, так и для медицинского персонала, а также уменьшит использование ненужных ресурсов, таких как кровати, вентиляторы и средства индивидуальной защиты (СИЗ). Кроме того, отсрочка этих услуг сведет к минимуму потенциальное воздействие вируса COVID-19 на ничего не подозревающих медицинских работников и пациентов.

Чтобы понять, к каким последствиям могло привести оперирование населения, подверженного риску заражения, без особых мер предосторожности, мы собрали группу из восьми крупных итальянских бариатрических центров, которые в январе и феврале 2020 года провели 840 лапароскопических бариатрических операций. Пять расположены в регионах с высоким уровнем заражения (Ломбардия, Венето, Пьемонт, Эмилия-Романья), а 3 — в районах с уровнем заражения, близким к среднему по Италии (Тоскана, Лацио). Со всеми пациентами, прооперированными в этот период, было проведено структурированное телефонное интервью. Мы обнаружили пять инфекций (5,9 случая на 1000 жителей), четыре в Ломбардии и один в Венето. Общий уровень заражения на 2 мая 2020 года был одинаковым в 2 регионах, 7,19 на 1000 жителей. Среди инфицированных пациентов у 2 были легкие симптомы и уход на дому, трое были госпитализированы с лихорадкой и одышкой; никто не умер. Четыре из пяти случаев были старше 60 лет, все были женщинами, а в 3 из 5 случаев сообщалось о внебольничном контакте с инфицированными COVID-19 людьми. Все 5 случаев в конечном итоге зажили с отрицательным мазком.

В последние дни апреля 2020 года в Италии наблюдалось заметное снижение эпидемии, и правительство запланировало постепенное и постепенное прекращение изоляции (так называемая фаза 2). Это означает начало нового периода, когда предполагается, что вирус находится под контролем, и в Национальной системе здравоохранения (SSN) вступают в силу протоколы о возобновлении плановой хирургической практики.

Несколько открытых вопросов в настоящее время ждут ответов, полезных для урегулирования ведения пациентов с ожирением, учитывая, что бариатрическая хирургия эффективна для снижения веса и контроля сопутствующих заболеваний, а также защищает от возможных повторных вспышек.

• Лапароскопическая бариатрическая хирургия безопасна во время вспышки 2 фазы?
• Какова ожидаемая частота осложнений лапароскопической бариатрической хирургии в фазе 2 COVID-19?
• Больничные протоколы эффективны для минимизации риска послеоперационной инфекции Covid-19 после плановой бариатрической операции у отдельных пациентов? Цель: проанализировать результаты лапароскопической бариатрической хирургии во время второй фазы пандемии COVID-19 в Италии.

Первичная конечная точка: 30-дневная инфекция COVID-19, смертность и осложнения. Вторичные конечные точки: частота повторных госпитализаций через 30 дней, повторные операции по любой причине, связанной с бариатрической хирургией.

Дизайн исследования: проспективное многоцентровое наблюдение. Временной интервал: 12 месяцев (июль 2020 г. — май 2021 г.): набор и терапия июль 2020 г. — декабрь 2020 г., последующее наблюдение — январь 2021 г., сбор и анализ данных, подготовка рукописи и публикация — февраль — май 2021 г.).

Место проведения: крупные бариатрические центры Национальной службы здравоохранения Италии, академические больницы.

Протокол госпитализации

1. За два-три дня до поступления врач должен опросить больного по телефону с помощью следующей анкеты:

   • Была ли у вас лихорадка (пороговое значение > 37,5ºC / 99,5ºF), особенно в течение последних 48 часов?
   • Есть ли у вас какие-либо новые респираторные симптомы, особенно при ходьбе?
   • Есть ли у вас другие симптомы: рвота, диарея, конъюнктивит, изменение обоняния или вкуса, костно-суставные боли, повышенная утомляемость?
   • Был ли у вас контакт за последние две недели с подтвержденным случаем (клинический диагноз - положительный мазок) COVID-19?
2. За 24-48 часов до госпитализации пациент должен прибыть в больницу: за пределами больницы медицинский персонал должен повторить опрос, как указано выше, и взять у пациента мазок. В случае положительного мазка операцию следует приостановить. В случае отрицательного результата пациент должен получить и подписать конкретное согласие на COVID-19, и операция может быть проведена с госпитализацией в день проведения процедуры.

Эти процедуры соответствуют международным и национальным руководствам по обследованию пациентов перед поступлением в больницу (12) Скрининг при поступлении

1. Стандартное интервью (Национальная принятая анкета Covid-19, см. приложение 1)
2. Проверка лихорадки
3. Рентген грудной клетки / КТ грудной клетки Информированное хирургическое согласие

1. SICOB утвердил информированное согласие на стандартные бариатрические процедуры (версия 2014 г.); 2. Модифицированное информированное согласие, включающее риск заражения COVID-1919, будет принято и добавлено всеми центрами к стандартному, вышеперечисленному официальному согласию: «Я знаю, что эта бариатрическая процедура может привести к увеличению вероятности заражения инфекция COVID-19, в связи с существующей в настоящее время общей ситуацией, с возможным дальнейшим увеличением послеоперационных осложнений. Я также осознаю, что после вмешательства мне придется пройти 14-дневный послеоперационный карантинный период, мне придется два раза в день измерять температуру, мне будет запрещено путешествовать и путешествовать. Первый послеоперационный осмотр будет проведен в конце этого периода, если не возникнут осложнения, связанные с операцией». Протокол операционной (OR)

• Для хирурга стандартные средства индивидуальной защиты (СИЗ) плюс маска N95
• Для анестезиологов и медсестер, которые управляют дыхательными путями и расположением желудочного бужа, мы рекомендуем использовать маску N99, лицевой щиток, одноразовый водонепроницаемый халат и двойные перчатки.
• В конце каждой процедуры необходимо менять все средства индивидуальной защиты.
• Ограничить доступ людям в операционной
• Опытные хирурги и анестезиологи должны выполнять процедуры, чтобы свести к минимуму время пребывания в операционной.
• Следует использовать систему эвакуации дыма, чтобы избежать аэрозольного загрязнения; в качестве альтернативы к системе экссуффляции должен быть подключен фильтр.
• Отрицательное давление в операционной не является обязательным, но очень важно выдерживать достаточное время между операциями для полного воздухообмена в помещении. Если операционная использовалась для интенсивной терапии во время фазы 1 пандемии, требуется надлежащая санитарная обработка.

Ведение стационарных пациентов

• Больница/отделение Covid-19 не должны использоваться для плановой бариатрической хирургии.
• Стандартные СИЗ для персонала обязательны.
• Социальная дистанция должна соблюдаться даже в случае послеоперационной мобилизации; пациенты всегда должны носить хирургическую маску.
• У каждого пациента должна быть отдельная палата или, в случае большой палаты, ему должно быть выделено подходящее место для соблюдения действующих законов о социальном дистанцировании.
• Протокол ERAS приветствуется, когда это возможно.

После выписки:

• В случае внутрибольничного контакта с больным Covid-19 или медицинским работником обязательна 14-дневная самоизоляция после выписки.
• Домашняя физическая активность (одинаковая предлагаемая программа для всех групп)
• Применять пероральные добавки (предлагаемая рекомендация для всех групп)
• Низкие дозы гепарина в течение как минимум трех недель (предлагаемое лечение для всех групп)
• Через 7 и 15 дней пациенты получают телефон для последующего наблюдения с конкретными вопросами о Covid-19 (прилагается структурированное телефонное интервью). Последующее наблюдение: Плановое амбулаторное посещение: 30-й послеоперационный день.