Adipositaschirurgie während der italienischen Pandemie 2020

Hintergrund Die Coronavirus-Krankheit 2019 (COVID-19) ist eine Infektionskrankheit, die durch das schwere akute respiratorische Syndrom Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) verursacht wird. Die Krankheit wurde erstmals im Dezember 2019 in Wuhan, der Hauptstadt der chinesischen Provinz Hubei, identifiziert und hat sich seitdem weltweit verbreitet, was zu der anhaltenden Coronavirus-Pandemie 2019-20 geführt hat. Bis zum 08.05.2020 wurden mehr als 3,91 Millionen Fälle in 185 Ländern und Gebieten gemeldet, was zu mehr als 218.000 Todesfällen führte. Mehr als 1.344.000 Menschen haben sich erholt. Auch wenn nur sehr wenige Daten zum BMI für Patienten mit COVID-19-Infektionen verfügbar sind, darf die Rolle der Fettleibigkeit bei der COVID-19-Epidemie nicht ignoriert werden. Eine kürzlich durchgeführte Studie an Patienten, die in China wegen einer Lungenentzündung durch SARS-CoV-2 aufgenommen wurden, zeigte, dass Fettleibigkeit mit einem höheren Risiko für die Entwicklung einer schweren Lungenentzündung verbunden ist, insbesondere bei Männern. Adipositas spielt eine wichtige Rolle in der Pathogenese der COVID-19-Infektion. Tatsächlich spielt das Immunsystem, das eine Schlüsselrolle bei der Pathogenese von COVID-19 spielt, auch eine wichtige Rolle bei der durch Fettleibigkeit verursachten Entzündung des Fettgewebes. Diese Entzündung des Fettgewebes führt zu einer Stoffwechselstörung, die möglicherweise zu Dyslipidämie, Insulinresistenz, Typ-2-Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen führt. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse zeigten, dass schwere Adipositas (Body-Mass-Index BMI ≥ 40 kg/m2) einen Hauptrisikofaktor für die Aufnahme auf die Intensivstation oder den Tod von Personen darstellt, die von der H1N1-Grippe betroffen sind. Danach ist Adipositas mit einem erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten, insbesondere der Atemwege, verbunden.

Es gibt eine Reihe von Faktoren, die Personen mit Adipositas für Virusinfektionen prädisponieren. Zu diesen Faktoren gehören eine geringgradige chronische Entzündung mit Hyperproduktion entzündungsfördernder Zytokine, reduzierte Anzahl und Aktivität natürlicher Killerzellen (NK), verändertes CD4:CD8T-Zellgleichgewicht, beeinträchtigte Reaktion auf Antigenstimulation und hohe Expression von Adipozyten-Angiotensin Typ 1 und 2 Rezeptoren.

Darüber hinaus ist Adipositas mit Komorbiditäten verbunden und für diese verantwortlich, die Risikofaktoren für eine schwere COVID-19-Infektion darstellen können (d. h. Typ-II-Diabetes, ischämische Herzkrankheit usw.). Besondere Aufmerksamkeit und Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Adipositas während dieser Epidemie werden empfohlen. Bei Verdacht auf eine COVID-19-Infektion muss das Screening systematisch durchgeführt werden, insbesondere wenn der Patient übergewichtig ist.

Bisher stellt die Adipositaschirurgie die effektivste Behandlung dar, um eine langfristig sinnvolle Gewichtsreduktion und Auflösung von Komorbiditäten, einschließlich Atemwegserkrankungen, zu erreichen. In einer sehr großen Fallserienstudie mit 56.277 Probanden, die sich in den Vereinigten Staaten einer Adipositasoperation unterzogen, nahm das Gesamtrisiko für die Entwicklung häufiger Infektionskrankheiten, einschließlich Atemwegsinfektionen, bei Männern in den ersten zwei Jahren nach der Operation signifikant ab (aOR, 0,69 [95 % KI, 0,60–0,79]; P

Die erste Übertragung von Mensch zu Mensch in Italien wurde am 21. Februar 2020 in der Region Lombardei, der bevölkerungsreichsten und reichsten Region Italiens, gemeldet, die den bisher massivsten Covid-19-Ausbruch in Europa verursachte. Erste positive Fälle von Sars-Co-v-2 wurden in Italien bis zum 29. Januar 2020 registriert. Der COVID-19-Ausbruch stoppte alle elektiven chirurgischen Eingriffe bis zum 9. März, einschließlich bariatrischer/metabolischer Chirurgie, mit Ausnahme von Notfällen, wie in den jüngsten IFSO-Empfehlungen vorgeschlagen . Alle elektiven chirurgischen und endoskopischen Fälle für metabolische und bariatrische Operationen sollten während des Ausbruchs der Phase 1 verschoben werden. Dies würde die Risiken sowohl für den Patienten als auch für das medizinische Team minimieren und die Nutzung unnötiger Ressourcen wie Betten, Beatmungsgeräte und persönlicher Schutzausrüstung (PSA) reduzieren. Darüber hinaus wird die Verschiebung dieser Dienste die potenzielle Exposition des COVID-19-Virus gegenüber ahnungslosen Gesundheitsdienstleistern und Patienten minimieren.

Um zu verstehen, welche Auswirkungen die Operation einer infektionsgefährdeten Population ohne besondere Vorsichtsmaßnahmen hätte haben können, haben wir eine Gruppe von acht italienischen bariatrischen Zentren mit hohem Volumen zusammengestellt, die im Januar und Februar 2020 840 laparoskopische bariatrische Eingriffe durchgeführt haben. Fünf befinden sich in Regionen mit hohen Infektionsraten (Lombardei, Venetien, Piemont, Emilia Romagna) und 3 in Gebieten mit einer Infektionsrate nahe dem italienischen Durchschnitt (Toskana, Latium). Alle Patienten, die in diesem Zeitraum operiert wurden, erhielten ein strukturiertes Telefoninterview. Wir fanden fünf Infektionen (5,9 Fälle von 1000 Einwohnern), vier in der Lombardei und eine in Venetien. Die Gesamtinfektionsrate am 2. Mai 2020 war in den beiden Regionen ähnlich, 7,19 von 1.000 Einwohnern. Von den infizierten Patienten hatten 2 leichte Symptome und mussten zu Hause versorgt werden, und drei wurden wegen Fieber und Atemnot ins Krankenhaus eingeliefert; keiner starb. Vier von fünf Fällen waren über 60 Jahre alt, alle waren weiblich, und 3 von 5 Fällen berichteten von einem außerklinischen Kontakt mit positiven COVID-19-Personen. Alle 5 Fälle heilten schließlich mit einem negativen Abstrich.

In den letzten Apriltagen 2020 wurde in Italien ein empfindlicher Rückgang der Epidemie beobachtet, und die Regierung plante einen schrittweisen und schrittweisen Stopp der Sperrung (die sogenannte Phase 2). Das bedeutet den Beginn einer neuen Periode, in der das Virus unter Kontrolle sein soll und das Protokoll im National Health Care System (SSN) zur Wiederaufnahme der elektiven chirurgischen Praxis kommt.

Mehrere offene Fragen warten derzeit auf Antworten, die für die Regelung des Managements adipöser Patienten nützlich sind, wobei die Adipositaschirurgie als wirksam zur Gewichtsabnahme und Komorbiditätskontrolle sowie als Schutz vor eventuellen wiederkehrenden Ausbrüchen angesehen wird.

• Ist die laparoskopische Adipositaschirurgie in der Phase-2-Epidemie sicher?
• Wie hoch ist die erwartete Komplikationsrate der laparoskopischen bariatrischen Chirurgie in Phase 2 von COVID-19?
• Sind die Krankenhausprotokolle wirksam, um das Risiko einer postoperativen Covid-19-Infektion nach einer elektiven bariatrischen Operation bei ausgewählten Patienten zu minimieren? Ziel: Analyse der Ergebnisse der laparoskopischen Adipositaschirurgie während der Phase 2 der COVID-19-Pandemie in Italien.

Primärer Endpunkt: 30 Tage COVID-19-Infektion, Mortalität und Komplikationen. Sekundäre Endpunkte: Wiederaufnahmerate 30 Tage, Reoperationen aus jeglichem Grund im Zusammenhang mit Adipositaschirurgie.

Studiendesign: prospektive multizentrische Beobachtung Zeitintervall: 12 Monate (Juli 2020 – Mai 2021): Rekrutierung und Therapie Juli 2020 – Dezember 2020, Follow-up Januar 2021, Datenerhebung und -analyse, Manuskripterstellung und Veröffentlichung Februar – Mai 2021).

Umgebung: Adipositaszentren mit hohem Volumen des italienischen Nationalen Gesundheitsdienstes, akademische Krankenhäuser.

Krankenhauseinweisungsprotokoll

1. Zwei bis drei Tage vor der Aufnahme muss ein Arzt den Patienten telefonisch mit folgendem Fragebogen befragen:

   • Hatten Sie Fieber (Schwellenwert > 37,5 °C / 99,5 °F), insbesondere in den letzten 48 Stunden?
   • Haben Sie neue respiratorische Symptome, insbesondere beim Gehen?
   • Haben Sie andere Symptome: Erbrechen, Durchfall, Konjunktivitis, Geruchs- oder Geschmacksveränderungen, Gelenkschmerzen, übermäßige Müdigkeit?
   • Hatten Sie in den letzten zwei Wochen Kontakt mit einem bestätigten Fall (klinische Diagnose – positiver Abstrich) von COVID-19?
2. 24-48 Stunden vor dem Krankenhausaufenthalt muss der Patient im Krankenhaus eintreffen: Außerhalb des Krankenhauses muss das medizinische Personal das Interview wie oben beschrieben wiederholen und den Patienten abtupfen. Bei einem positiven Abstrich muss die Operation ausgesetzt werden. Im Falle einer Negativität muss der Patient eine spezifische COVID-19-Einwilligung erhalten und unterschreiben, und die Operation kann mit Krankenhausaufenthalt am selben Tag des Eingriffs durchgeführt werden.

Diese Verfahren stehen im Einklang mit internationalen und nationalen Richtlinien für das Screening von Patienten vor der Aufnahme ins Krankenhaus (12) Screening bei der Aufnahme

1. Standardinterview (National akzeptierter Covid-19-Fragebogen, siehe Anhang 1)
2. Fieberkontrolle
3. Röntgen-Thorax / Thorax-CT-Scan Chirurgische Einverständniserklärung

1. SICOB genehmigte Einverständniserklärung für bariatrische Standardverfahren (Version 2014); 2. Eine modifizierte Einverständniserklärung, einschließlich des Risikos einer COVID-1919-Infektion, wird angenommen und von allen Zentren der oben aufgeführten Standardeinwilligung hinzugefügt: „Mir ist bewusst, dass dieses bariatrische Verfahren zu einer Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer Ansteckung führen kann der COVID-19-Infektion aufgrund der aktuellen allgemeinen Situation mit einer möglichen weiteren Zunahme postoperativer Komplikationen. Mir ist auch bekannt, dass ich nach dem Eingriff eine 14-tägige postoperative Quarantänezeit durchlaufen muss, ich zweimal täglich die Temperatur messen muss, mir Reise- und Reiseverbote auferlegt werden. Am Ende dieses Zeitraums wird die erste postoperative Kontrolle durchgeführt, es sei denn, es treten Komplikationen im Zusammenhang mit der Operation auf." OP-Protokoll (OP).

• Für Chirurgen standardmäßige persönliche Schutzausrüstung (PSA) plus N95-Maske
• Für Anästhesisten und Krankenschwestern, die die Atemwege und die Magenbougie-Positionierung verwalten, empfehlen wir die Verwendung einer N99-Maske, eines Gesichtsschutzes, eines wasserdichten Einwegkittels und doppelter Handschuhe
• Am Ende jedes Verfahrens muss jede PSA gewechselt werden
• Beschränken Sie den Zugriff auf Personen im OP
• Erfahrene Chirurgen und Anästhesisten müssen die Verfahren durchführen, um die OP-Belegungszeit zu minimieren.
• Es sollte ein Rauchabzugssystem eingesetzt werden, um eine Aerosolkontamination zu vermeiden; alternativ muss ein Filter an das Exsufflationssystem angeschlossen werden.
• Ein Unterdruck im OP ist nicht zwingend erforderlich, aber es ist entscheidend, zwischen den Fällen genügend Zeit für einen vollständigen Raumluftaustausch einzuplanen. Falls der OP während der Pandemie der Phase 1 für die Intensivpflege genutzt wurde, ist eine ordnungsgemäße Desinfektion erforderlich.

Management von Patienten im Krankenhaus

• Kein Covid-19-Krankenhaus/Abteilung sollte für elektive bariatrische Operationen verwendet werden.
• Standard-PSA für das Personal ist obligatorisch.
• Die soziale Distanz muss auch im Falle einer postoperativen Mobilisierung eingehalten werden; Patienten sollten immer eine chirurgische Maske tragen.
• Jeder Patient sollte ein Einzelzimmer haben, oder im Falle eines großen Zimmers muss ihm ein geeigneter Raum zugewiesen werden, um die geltenden Gesetze zur sozialen Distanzierung einzuhalten.
• Das ERAS-Protokoll wird wann immer möglich begrüßt.

Nach der Entladung:

• Bei Kontakt innerhalb des Krankenhauses mit einem Covid-19-Patienten oder medizinischem Fachpersonal ist eine 14-tägige Selbstquarantäne nach der Entlassung obligatorisch
• Körperliche Aktivität zu Hause (gleiches vorgeschlagenes Programm für alle Gruppen)
• Implementieren Sie eine orale Supplementierung (empfohlene Empfehlung für alle Gruppen)
• Niedrig dosiertes Heparin für mindestens drei Wochen (vorgeschlagene Behandlung für alle Gruppen)
• Nach 7 und 15 Tagen erhalten die Patienten ein Follow-up-Telefon mit spezifischen Fragen zu Covid-19 (angehängtes strukturiertes Telefoninterview) Follow-up: Geplanter ambulanter Besuch: 30. postoperativer Tag.