Chirurgia dell'obesità durante la pandemia italiana del 2020

Background La malattia da coronavirus 2019 (COVID-19) è una malattia infettiva causata dalla sindrome respiratoria acuta grave coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La malattia è stata identificata per la prima volta nel dicembre 2019 a Wuhan, la capitale della provincia cinese di Hubei, e da allora si è diffusa a livello globale, provocando l'attuale pandemia di coronavirus del 2019-20. All'08.05.2020, sono stati segnalati oltre 3,91 milioni di casi in 185 paesi e territori, con oltre 218.000 decessi. Più di 1.344.000 le persone sono guarite. Anche se ci sono pochissimi dati disponibili sul BMI per i pazienti con infezioni da COVID-19, il ruolo dell'obesità nell'epidemia di COVID-19 non deve essere ignorato. Un recente studio su pazienti ricoverati in Cina per polmonite da SARS-CoV-2, ha dimostrato che l'obesità è associata a maggiori rischi di sviluppare una polmonite grave, soprattutto negli uomini. L'obesità gioca un ruolo importante nella patogenesi dell'infezione da COVID-19. Infatti, il sistema immunitario, che è un attore chiave nella patogenesi del COVID-19, svolge anche un ruolo importante nell'infiammazione del tessuto adiposo indotta dall'obesità. Questa infiammazione del tessuto adiposo provoca una disfunzione metabolica che può portare a dislipidemia, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, ipertensione e malattie cardiovascolari. Una revisione sistematica e una meta-analisi hanno dimostrato che l'obesità grave (indice di massa corporea BMI ≥ 40 kg/m2) rappresenta un importante fattore di rischio di ricovero in unità di terapia intensiva o morte nei soggetti affetti da influenza H1N1. Successivamente, l'obesità è associata a un rischio più elevato di malattie infettive, in particolare delle vie respiratorie.

Esistono numerosi fattori che predispongono i soggetti obesi alle infezioni virali. Questi fattori includono infiammazione cronica di basso grado con iperproduzione di citochine pro-infiammatorie, riduzione del numero e dell'attività delle cellule natural killer (NK), alterazione dell'equilibrio cellulare CD4:CD8T, risposta compromessa alla stimolazione dell'antigene e alta espressione dell'angiotensina adipocitaria di tipo 1 e 2 recettori.

Inoltre, l'obesità è associata e responsabile di condizioni di comorbilità che possono rappresentare fattori di rischio per gravi infezioni da COVID-19 (es. diabete di tipo II, cardiopatia ischemica, ecc.). Si raccomanda particolare attenzione e precauzioni per i pazienti con obesità durante questa epidemia. Ogni volta che si sospetta un'infezione da COVID-19, lo screening deve essere sistematico, in particolare se il paziente è obeso.

Ad oggi, la chirurgia bariatrica rappresenta il trattamento più efficace per ottenere una riduzione ponderale significativa a lungo termine e la risoluzione delle comorbilità, compresi i disturbi respiratori. In uno studio di serie di casi molto ampio che includeva 56.277 soggetti sottoposti a chirurgia bariatrica negli Stati Uniti, il rischio complessivo di sviluppare malattie infettive comuni, comprese le infezioni respiratorie, è diminuito significativamente negli uomini durante i primi due anni dopo l'intervento chirurgico (aOR, 0,69 [IC 95%, 0,60-0,79]; P

La prima trasmissione da persona a persona in Italia è stata segnalata il 21 febbraio 2020, in Lombardia, la regione più affollata e ricca d'Italia, causando finora la più massiccia epidemia di Covid-19 in Europa. I primi casi positivi di Sars-Co-v-2 sono stati registrati in Italia entro il 29 gennaio 2020. L'epidemia di COVID-19 ha interrotto tutte le procedure chirurgiche elettive entro il 9 marzo, inclusa la chirurgia bariatrica/metabolica, ad eccezione delle condizioni di emergenza, come suggerito dalle recenti raccomandazioni dell'IFSO. Tutti i casi chirurgici ed endoscopici elettivi per la chirurgia metabolica e bariatrica dovrebbero essere rinviati durante la prima fase dell'epidemia. Ciò ridurrebbe al minimo i rischi sia per il paziente che per il personale sanitario, oltre a ridurre l'utilizzo di risorse non necessarie, come letti, ventilatori e dispositivi di protezione individuale (DPI). Inoltre, il rinvio di questi servizi ridurrà al minimo la potenziale esposizione del virus COVID-19 a operatori sanitari e pazienti ignari.

Per capire quale potrebbe essere stato l'impatto di operare una popolazione a rischio di infezione senza precauzioni specifiche, abbiamo riunito un gruppo di otto centri bariatrici italiani ad alto volume, che hanno eseguito 840 procedure bariatriche laparoscopiche nei mesi di gennaio e febbraio 2020. Cinque si trovano in regioni ad alto tasso di infezione (Lombardia, Veneto, Piemonte, Emilia Romagna) e 3 sono in aree con tasso di infezione vicino alla media italiana (Toscana, Lazio). A tutti i pazienti operati in quel periodo è stata somministrata un'intervista telefonica strutturata. Abbiamo riscontrato cinque contagi (5,9 casi su 1000 abitanti), quattro in Lombardia e uno in Veneto. Il tasso complessivo di infezione al 2 maggio 2020 era simile nelle 2 regioni, 7,19 su 1.000 abitanti. Tra i pazienti infetti, 2 presentavano sintomi lievi e cure domiciliari, e tre sono stati ricoverati per febbre e dispnea; nessuno è morto. Quattro casi su cinque avevano più di 60 anni, tutti erano donne, e 3 casi su 5, riportavano un contatto extraospedaliero con persone positive al COVID-19. Tutti e 5 i casi alla fine sono guariti, con tampone negativo.

Durante gli ultimi giorni di aprile 2020, in Italia è stata osservata una sensibile diminuzione dell'epidemia e il governo ha programmato un arresto graduale e progressivo del blocco (la cosiddetta fase 2). Ciò significa l'inizio di un nuovo periodo in cui il virus dovrebbe essere sotto controllo e stanno arrivando i protocolli del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) per riavviare la pratica chirurgica elettiva.

Numerosi quesiti aperti sono attualmente in attesa di risposte utili alla definizione della gestione dei pazienti obesi, considerando la chirurgia bariatrica efficace per la perdita di peso e il controllo della comorbilità oltre che protettiva nei confronti di eventuali recidive.

• La chirurgia bariatrica laparoscopica è sicura nell'epidemia di fase 2?
• Qual è il tasso di complicanze previsto della chirurgia bariatrica laparoscopica nella fase 2 del COVID-19?
• I protocolli ospedalieri sono efficaci per ridurre al minimo il rischio di infezione postoperatoria da Covid 19 dopo chirurgia bariatrica elettiva in pazienti selezionati? Obiettivo: analizzare i risultati della chirurgia bariatrica laparoscopica durante la fase 2 della pandemia da COVID-19 in Italia.

End point primario: 30 giorni di infezione da COVID-19, mortalità e complicanze. Endpoint secondari: tasso di riammissione a 30 giorni, reinterventi per qualsiasi motivo legati alla chirurgia bariatrica.

Disegno dello studio: osservazionale multicentrico prospettico Intervallo di tempo: 12 mesi (luglio 2020 - maggio 2021): reclutamento e terapia luglio 2020-dicembre 2020, follow-up gennaio 2021, raccolta e analisi dei dati, preparazione del manoscritto e pubblicazione febbraio-maggio 2021).

Ambiente: centri bariatrici ad alta affluenza del Servizio Sanitario Nazionale, ospedali accademici.

Protocollo di ricovero ospedaliero

1. Due o tre giorni prima del ricovero, un medico deve intervistare telefonicamente il paziente con il seguente questionario:

   • Hai avuto la febbre (valore soglia > 37,5ºC / 99,5ºF), soprattutto nelle ultime 48 ore?
   • Hai qualche nuovo sintomo respiratorio, specialmente quando cammini?
   • Hai altri sintomi: vomito, diarrea, congiuntivite, alterazioni dell'olfatto o del gusto, dolori osteoarticolari, affaticamento eccessivo?
   • Hai avuto contatti nelle ultime due settimane con un caso confermato (diagnosi clinica - tampone positivo) di COVID-19?
2. 24-48 ore prima del ricovero, il paziente deve arrivare in ospedale: fuori dall'ospedale, il personale medico deve ripetere il colloquio come sopra e deve sottoporre il paziente al tampone. In caso di tampone positivo, l'intervento deve essere sospeso. In caso di negatività, il paziente deve ricevere e firmare uno specifico consenso COVID-19, e l'intervento può essere eseguito, con ricovero il giorno stesso dell'intervento.

Queste procedure sono in linea con le linee guida internazionali e nazionali per lo screening dei pazienti prima dell'ingresso in ospedale (12) Screening al momento del ricovero

1. Intervista standard (questionario Covid-19 accettato a livello nazionale, vedi allegato 1)
2. Controllo della febbre
3. Radiografia toracica / TAC toracica Consenso informato chirurgico

1. SICOB ha approvato il consenso informato per le procedure bariatriche standard (versione 2014); 2. Un consenso informato modificato che includa il rischio di infezione da COVID-1919, sarà adottato e aggiunto da tutti i centri al consenso ufficiale standard sopra elencato: "Sono consapevole che questa procedura bariatrica può portare ad un aumento della possibilità di contrarre l'infezione da COVID-19, per la situazione generale attualmente presente, con possibile ulteriore aumento delle complicanze postoperatorie. Sono anche consapevole che, a seguito dell'intervento, dovrò sottopormi a un periodo di quarantena postoperatoria di 14 giorni, dovrò misurare la temperatura due volte al giorno, mi sarà vietato viaggiare e viaggiare. Al termine di questo periodo verrà eseguito il primo controllo postoperatorio, salvo insorgenza di complicanze legate all'intervento”. Protocollo di sala operatoria (OR).

• Per i dispositivi di protezione individuale (DPI) standard del chirurgo più maschera N95
• Per gli anestesisti e gli infermieri che gestiscono le vie aeree e il posizionamento del bougie gastrico, si consiglia di utilizzare la maschera N99, la visiera, il camice impermeabile monouso e i doppi guanti
• Al termine di ogni procedura, ogni DPI deve essere cambiato
• Limitare l'accesso alle persone in sala operatoria
• Chirurghi esperti e anestesisti devono eseguire le procedure per ridurre al minimo il tempo di occupazione della sala operatoria.
• Dovrebbe essere impiegato un sistema di evacuazione dei fumi per evitare la contaminazione da aerosol; in alternativa è necessario collegare un filtro al sistema di esufflazione.
• Una pressione negativa in sala operatoria non è obbligatoria, ma è fondamentale lasciare un tempo sufficiente tra i casi per il completo ricambio d'aria della stanza. Nel caso in cui la sala operatoria fosse stata utilizzata per la terapia intensiva durante la fase 1 della pandemia, è necessaria un'adeguata sanificazione.

Gestione dei pazienti ricoverati

• Nessun ospedale/sezione Covid-19 deve essere utilizzato per la chirurgia bariatrica elettiva.
• I DPI standard per il personale sono obbligatori.
• La distanza sociale deve essere rispettata anche in caso di mobilizzazione post-chirurgica; i pazienti devono sempre indossare una mascherina chirurgica.
• Ogni paziente dovrebbe avere una camera singola, o nel caso di una stanza grande, gli deve essere assegnato uno spazio adeguato per rispettare le leggi vigenti sul distanziamento sociale.
• Il protocollo ERAS è accolto ogni volta che è possibile.

Dopo la dimissione:

• In caso di contatto intraospedaliero con paziente o operatore sanitario Covid-19, è obbligatoria l'auto-quarantena di 14 giorni dopo la dimissione
• Attività fisica domiciliare (stesso programma proposto per tutti i gruppi)
• Implementare l'integrazione orale (raccomandazione proposta per tutti i gruppi)
• Eparina a basso dosaggio per almeno tre settimane (trattamento proposto per tutti i gruppi)
• Dopo 7 e 15 giorni i pazienti ricevono un telefono di follow-up con domande specifiche su Covid-19 (intervista telefonica strutturata allegata) Follow-up: visita ambulatoriale programmata: 30 giorni postoperatori.